邵春海， 蘇健光， 張家瑛， 田 芳， 劉景芳*， 王念宏

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200040 2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200240 3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200040

腎功能衰竭晚期進(jìn)行透析治療的患者中有40%～60%合并Ⅳ型高脂血癥，即高三酰甘油(triglycerides，TG)血癥[1]，而70%的腹膜透析(腹透)患者可能存在高TG血癥[2-3]。目前，腹透液中添加不同濃度的葡萄糖，增加的葡萄糖負(fù)荷可能使腹透患者高脂血癥加重[4]。腹透患者每日從腹透液中持續(xù)吸收葡萄糖100～200 g，可誘發(fā)或加重高TG血癥、高血糖、高胰島素血癥及其他代謝異常[5]。因此，本研究通過將每天從透析液中吸收的葡萄糖納入患者碳水化合物的攝入量，指導(dǎo)患者相應(yīng)減少飲食中碳水化合物的攝入量，觀察其血脂和血糖變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2017年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腹透-營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合門診就診，且隨訪超過6個(gè)月的持續(xù)腹透患者35例，其中男性14例，女性23例，年齡22～86歲，平均(63.6±13.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)TG≥1.7 mmol/L；(3)常規(guī)持續(xù)腹透1個(gè)月以上；(4)未服用降脂藥物；(5)排除其他消耗性疾病(如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等)。患者均采用中國(guó)廣州百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的葡萄糖乳酸鈉腹透液進(jìn)行腹透。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(KY2019-021)，患者均簽署知情同意書。

1.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案 成年透析患者能量需要量為30～35 kcal/kg[6]。腹透患者每日能量需要量應(yīng)包含從透析液吸收的葡萄糖產(chǎn)生的能量[7]。在制訂腹透患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃時(shí)，在飲食上要減去相當(dāng)量的糖的能量，不足部分由飲食提供。透析液提供的能量：(1)低鈣腹透液1.5%乳酸鹽，每袋1.5 L時(shí)為45 kcal、2.0 L時(shí)為60 kcal；(2)低鈣腹透液2.5%乳酸鹽，每袋1.5 L時(shí)為90 kcal、2.0 L時(shí)為120 kcal；(3)低鈣腹透液4.25%乳酸鹽，每袋1.5 L時(shí)為180 kcal、2.0 L時(shí)為240 kcal[4]。測(cè)定患者干預(yù)前后24 h腹透液中葡萄糖差值，即為患者從腹透液中吸收的葡萄糖量，作為其熱能攝入的一部分。對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的飲食指導(dǎo)，教會(huì)患者進(jìn)行飲食記錄；每6周隨訪1次，每次隨訪患者3 d (72 h)的膳食情況，這3 d包括2個(gè)工作日和1個(gè)雙休或節(jié)假日，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)打電話通知其糾正。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 干預(yù)前和干預(yù)半年后測(cè)量相關(guān)指標(biāo)。使用同一身高、體質(zhì)量測(cè)量?jī)x，測(cè)量并記錄患者清晨空腹、排空大小便和腹膜透析液留腹前的身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。采用上海海軍醫(yī)學(xué)研究所制造的皮褶厚度測(cè)量?jī)x測(cè)量三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)；用皮尺(誤差≤0.1 cm)測(cè)量上臂圍(arm circumference，AC)。清晨空腹采集靜脈血測(cè)定總膽固醇(serum total cholesterol, TC)、TG、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)胰島素、總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, Alb)和前白蛋白(preAlb)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、鐵蛋白等指標(biāo)。同時(shí)留取空腹靜脈血4 mL，離心血清-20℃保存，采用ABC-ELISA法測(cè)定人脂聯(lián)素、瘦素和抵抗素，試劑盒購(gòu)自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹血清胰島素/22.5。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 35例患者中位TG水平為3.88 (2.78,4.54) mmol/L，伴高膽固醇血癥者30例(85.7%)，伴糖尿病者10例(28.6%)?；颊?4 h從腹透液中吸收的葡萄糖量平均為(105.7±35.9) g。

2.2 膳食碳水化合物和能量 結(jié)果(表1)表明：干預(yù)6個(gè)月后，35例腹透患者膳食碳水化合物和能量的攝入量較干預(yù)前明顯降低(P<0.001)，從腹透液中吸收的葡萄糖的量無明顯改變。

2.3 血脂、脂質(zhì)因子 結(jié)果(表2)表明：干預(yù)6個(gè)月后，TG下降，TC、LDL和脂聯(lián)素升高，抵抗素和鐵蛋白下降，與干預(yù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)前后HDL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者干預(yù)前后碳水化合物和能量攝入量的比較 n=35

表2 患者干預(yù)前后血脂和脂質(zhì)因子的比較 n=35

2.4 血糖及血糖代謝 結(jié)果(表3)表明：患者干預(yù)后FBG、HbA1c、胰島素水平和HOMA-IR均較干預(yù)前下降(P<0.05)。

2.5 體格及血生化指標(biāo) 結(jié)果(表4)表明：患者干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI、TSF和AC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吒深A(yù)后TP較干預(yù)前升高(P=0.031)，Alb和preAlb與干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 患者干預(yù)前后血糖及血糖代謝指標(biāo)的比較 n=35

表4 人體測(cè)量及血生化指標(biāo)的比較 n=35

3 討 論

3.1 腹透液 目前國(guó)內(nèi)主要采用葡萄糖乳酸鈉腹透液進(jìn)行腹透。透析液滲透壓一般略高于血漿，有利于體內(nèi)水的清除，故可根據(jù)體內(nèi)水潴留程度適當(dāng)提高透析液的滲透濃度，一般用葡萄糖濃度1.5%、2.5%和4.25%的腹透液[9]。在通過腹透液清除體內(nèi)水分和蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物(肌酐、尿素氮等)的同時(shí)，腹透患者從腹透液中吸收了大量的葡萄糖。終末期腎病患者長(zhǎng)期脂質(zhì)代謝紊亂得不到糾正，開始腹透后，食欲好轉(zhuǎn)，食物攝入量增加，加之從腹透液中吸收較多的葡萄糖，使得患者能量的攝入量超過了消耗量，致使過多的能量轉(zhuǎn)化為脂肪，患者脂質(zhì)代謝紊亂也進(jìn)一步加劇。本研究發(fā)現(xiàn)，患者從腹透液中吸收的葡萄糖多達(dá)105.7 g/24 h，這與袁偉杰等[5]發(fā)現(xiàn)的患者從腹透液中吸收的葡萄糖量(100～200 g/d)相一致。

3.2 腹透患者攝入能量計(jì)算方法 TG合成所需要的甘油和脂肪酸主要是由葡萄糖轉(zhuǎn)化而來，腹透患者從飲食和腹透液中攝取大量葡萄糖，過剩的葡萄糖轉(zhuǎn)化成TG。本研究所入選患者的TG為3.88(2.78,4.54)，伴有高膽固醇血癥者30例(85.7%)。嚴(yán)重的脂質(zhì)代謝紊亂將增加患動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而后者又是腹透患者最主要的致死因素。因此，控制腹透患者總碳水化合物和能量的攝入量顯得非常重要。本試驗(yàn)通過從總碳水化合物中減去個(gè)體化測(cè)得腹透液中吸收的葡萄糖的量，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化控制總碳水化合物的攝入量，以達(dá)到控制總能量攝入的目的。《透析療法》[4]中指出，“每個(gè)患者根據(jù)其每次使用的透析液和交換的次數(shù)，算出腹膜對(duì)能量的吸收量后，在飲食上要減去相當(dāng)量的糖的攝取”。謝良民教授[7]主編的《透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療》一書中提出了更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)哪芰坑?jì)算方式，即腹透患者每日的能量攝入量應(yīng)包含透析液所吸收的葡萄糖產(chǎn)生的能量。因此，在制訂腹透患者的飲食營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃時(shí)，先要扣除透析液提供的能量，不足部分由飲食提供。該方法先保證患者蛋白質(zhì)1.3 g/kg的理想質(zhì)量，再將總熱能減去腹透液中吸收糖所產(chǎn)生的能量。謝良民教授的方法更簡(jiǎn)便迅捷，有利于較快地制訂營(yíng)養(yǎng)治療方案。相比之下，本研究中能量控制存在不足，在今后的研究中，將更全面地控制能量的攝入，以控制腹透患者高血脂的發(fā)生和發(fā)展。

3.3 腹透患者攝入能量的控制 本研究控制患者飲食中的能量攝入量為(1 278.3±248.3) kcal/d，但患者從腹透液中吸收的能量達(dá)(434.2±126.5) kcal/d，故總能量可達(dá)(1 712.5±228.2) kcal/d，最低達(dá)1 484.3 kcal。本研究受試者中較為矮小的老年女性較多，此能量范圍基本滿足受試者的能量需要。隨訪6個(gè)月后，患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)不但沒有下降，而且血清TP水平較干預(yù)前明顯升高(P=0.031)，同時(shí)TG明顯下降(P=0.013)。

3.4 碳水化合物攝入控制對(duì)患者血糖、血脂代謝的影響

3.4.1 血糖及胰島素抵抗 控制腹透患者碳水化合物的攝入，可以適當(dāng)改善患者胰島素抵抗，進(jìn)而控制血糖。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[10]表明，高蔗糖攝入能刺激葡萄糖-6-磷酸酶合成和促進(jìn)糖異生，并減弱胰島素降血糖作用；高蔗糖及高果糖能降低肝臟以及外周組織的胰島素敏感性，升高空腹血糖及胰島素水平，加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。本研究將患者從腹透液中吸收的葡萄糖納入其碳水化合物攝入總量中，即相應(yīng)減少患者膳食碳水化合物的攝入量，使得由飲食攝入碳水化合物的量加腹透液中吸收的葡萄糖達(dá)到或接近該患者碳水化合物的推薦攝入量，約占總能量的55%，且35例患者隨訪6個(gè)月內(nèi)沒有發(fā)生酮癥；飲食控制6個(gè)月后，患者HOMA-IR和空腹胰島素水平較干預(yù)前均顯著下降，胰島素抵抗得到改善。合理控制碳水化合物是通過飲食控制血糖的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，控制腹透患者膳食碳水化合物的攝入量后，空腹血糖較干預(yù)前明顯下降。

3.4.2 脂質(zhì)代謝 控制總能量和飲食中碳水化合物的攝入量，有利于并發(fā)高脂血癥的腹透患者脂質(zhì)代謝異常的改善。胡丹紅[11]在64例非酒精性脂肪肝患者中發(fā)現(xiàn)，控制碳水化合物的攝入量，可有效降低TG和TC。本研究也發(fā)現(xiàn)，控制腹透患者碳水化合物的攝入量6個(gè)月后，TG較干預(yù)前明顯降低；同時(shí)TC和LDL顯著增高，TC的升高可能與腹透患者攝入較高蛋白質(zhì)的同時(shí)，攝入了較多的飽和脂肪酸和膽固醇有關(guān)。因此，建議在對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)的時(shí)候，不但要重視控制碳水化合物攝入，而且要重視合理攝入脂肪酸，盡量使單不飽和脂肪酸∶多不飽和脂肪酸∶飽和脂肪酸接近1∶1∶1。胰島素抵抗是多種代謝相關(guān)疾病的基本環(huán)節(jié)，從防治胰島素抵抗及其派生的糖脂代謝紊亂這一基本環(huán)節(jié)著手進(jìn)行早期干預(yù)，合理膳食。應(yīng)遵從以下建議：(1)能量攝入能維持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，這是提高胰島素敏感性的非藥物性干預(yù)首選方法之一；(2)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，使三大熱能營(yíng)養(yǎng)素比例保持平衡，以改善胰島素敏感性。碳水化合物的攝入量除將腹透患者每日從腹透液中吸收的葡萄糖計(jì)算在內(nèi)外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)低血糖生成指數(shù)的碳水化合物、低脂、高纖維素飲食，以不飽和脂肪酸代替部分飽和脂肪酸，攝入適量蛋白質(zhì)。

3.4.3 脂質(zhì)因子 控制腹透患者碳水化合物的攝入量，可提高脂質(zhì)因子的作用。脂聯(lián)素作為一種胰島素超敏化激素，可以促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞的脂肪酸氧化和糖吸收，明顯加強(qiáng)胰島素的糖異生作用，抑制肝臟的糖生成，是機(jī)體脂質(zhì)代謝和血糖穩(wěn)態(tài)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中的重要調(diào)節(jié)因子。在動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物模型中，血漿脂聯(lián)素水平與TG、LDL負(fù)相關(guān)，與HDL正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，控制腹透患者碳水化合物的攝入量后，其脂聯(lián)素水平明顯升高?？刂聘雇富颊咛妓衔锏臄z入，亦可影響抵抗素的水平。抵抗素是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞因子，可抑制胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取，具有抵抗胰島素的作用。張敏等[12]發(fā)現(xiàn)，抵抗素與胰島素負(fù)相關(guān)(B=-0.15，P<0.05)。本研究提示，控制腹透患者碳水化合物的攝入，可改善胰島素抵抗，同時(shí)可顯著降低抵抗素的水平。

綜上所述，總碳水化合物的攝入量過高，能加重腹透患者脂質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)一步提高動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)和致死率。本研究通過將患者從腹透液中吸收的葡萄糖的量納入碳水化合物的總量中，從飲食中相應(yīng)地減少碳水化合物攝入量，結(jié)果表明，患者體質(zhì)量、BMI、TSF、AC在干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Alb和preAlb干預(yù)后沒有明顯降低，TP反而明顯升高，說明飲食干預(yù)不僅能改善患者糖脂代謝，并能夠保持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究不足之處在于沒有設(shè)立對(duì)照組，在接下來的研究中將入選更多的腹透患者，設(shè)立對(duì)照組，進(jìn)行前瞻性研究。

致謝：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腎病科朱彤瑩教授、李蕓醫(yī)生等幫助招募患者，并提供營(yíng)養(yǎng)宣教的場(chǎng)所，在此表示感謝！