施海峰， 劉俊鵬， 佟佳賓， 鄒 彤， 陳 浩， 種 甲， 呂 游， 楊杰孚

北京醫(yī)院心內(nèi)科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730

經(jīng)皮左心耳封堵(left atrial appendage occlude, LAAO)術(shù)是房顫患者卒中預(yù)防的一種重要治療措施，主要適用于不能接受長(zhǎng)期口服抗凝劑的卒中高?；颊遊1-3]。體外電復(fù)律(external cardioversion, ECV)治療是轉(zhuǎn)復(fù)房顫、恢復(fù)竇性心律的最有效手段，在藥物復(fù)律失敗或存在禁忌、合并心力衰竭及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況下推薦使用[4-6]。臨床上，越來(lái)越多植入左心耳封堵器的房顫患者需要接受ECV治療。理論上講，ECV有造成封堵器移位、甚至脫落的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在植入早期風(fēng)險(xiǎn)更高，但目前相關(guān)報(bào)道及系統(tǒng)研究甚少[7]。因此，本研究旨在探討植入左心耳封堵器的房顫患者接受ECV治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年6月至2019年12月北京醫(yī)院收治的51例經(jīng)皮成功植入左心耳封堵器的房顫患者的病例資料，其中接受ECV治療7例(13.7%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)因房顫發(fā)作接受ECV治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加本研究者。研究主要終點(diǎn)為ECV導(dǎo)致的左心耳封堵器移位或脫落，次要終點(diǎn)為ECV導(dǎo)致的左心耳封堵器相關(guān)不良事件。本研究經(jīng)北京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016BJYYEC-072-02)，所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 LAAO術(shù) 手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，由右股靜脈入路，經(jīng)房間隔穿刺進(jìn)入左房，給予靜脈肝素抗凝并維持活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)為250～350 s。穿刺成功后沿導(dǎo)絲送入左心耳封堵專(zhuān)用輸送鞘至左心房，先行左心耳造影。根據(jù)造影結(jié)果并結(jié)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心耳深度和口部直徑，進(jìn)一步了解左心耳形狀和長(zhǎng)度、是否存在分葉及左心耳與肺靜脈的位置關(guān)系。根據(jù)測(cè)量結(jié)果及左心耳結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，選擇合適的封堵裝置，包括WATCHMAN封堵器(波士頓科學(xué)公司，美國(guó))、AMPLATZER封堵器(ACP；AGA公司，美國(guó))和LAmbre封堵器(先健科技有限公司，中國(guó))。通過(guò)輸送鞘將封堵器送至左心耳口部，經(jīng)左心耳造影確認(rèn)封堵器位于最佳釋放位置后開(kāi)始釋放，通過(guò)重復(fù)左心耳造影和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)封堵效果(有無(wú)殘余漏)、封堵器穩(wěn)定性及是否影響或壓迫毗鄰結(jié)果，如左回旋動(dòng)脈、左上肺靜脈和二尖瓣。如效果滿意，符合釋放標(biāo)準(zhǔn)，則釋放封堵器，回撤鞘管，完成封堵器植入，并行左心耳造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，再次確認(rèn)封堵器位置。如封堵未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，則回收封堵器重新放置，或更換不同直徑/不同型號(hào)封堵器。

1.3 抗凝方案 參照指南要求[4]，所有患者行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查排除心房血栓，采用不間斷抗凝治療策略，術(shù)前使用口服抗凝劑(華法林，INR維持在2～3或利伐沙班15～20 mg qd或達(dá)比加群酯110 mg bid)。術(shù)中給予肝素抗凝，監(jiān)測(cè)ACT為250～350 s。術(shù)后繼續(xù)接受抗凝治療(華法林或新型口服抗凝劑)至少45 d，根據(jù)封堵器內(nèi)皮化情況，判斷是否延長(zhǎng)口服抗凝劑時(shí)間，完全內(nèi)皮化后雙聯(lián)抗血小板治療3～6個(gè)月，最后調(diào)整為單用阿司匹林方案。

1.4 ECV治療 是否接受ECV治療由臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情決定，所有房顫電復(fù)律患者在復(fù)律前均行麻醉鎮(zhèn)靜，并監(jiān)測(cè)生命體征，電極板位置采取前側(cè)位方式，植入起搏器者采用前后位方式，電復(fù)律能量及模式選擇雙相直流電200 J同步電復(fù)律。若不成功，調(diào)整除顫電極貼片位置再嘗試，若房顫不終止，臨床醫(yī)師決定是否繼續(xù)ECV。

1.5 電復(fù)律完成后的評(píng)估 ECV完成后即刻(1 d內(nèi))評(píng)估封堵器情況：不同體位下X射線透視即左心耳造影(右前斜位30°+足位20°和右前斜位30°+頭位20°)。必要時(shí)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，與ECV前情況進(jìn)行比較，判斷是否發(fā)生左心耳封堵器移位或脫落。

1.6 術(shù)后情況 收集所有研究對(duì)象圍手術(shù)期的臨床資料、嚴(yán)重不良事件(包括死亡、心包填塞、封堵相關(guān)腦卒中、封堵器脫落栓塞、封堵器血栓形成、大出血)及其他不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示：共納入51例植入左心耳封堵器患者，其中7例術(shù)中接受ECV治療。ECV組男性比例較高，均為持續(xù)性房顫，接受了LAAO聯(lián)合導(dǎo)管消融一站式手術(shù)。

表1 51例植入左心耳封堵器患者及7例接受ECV治療患者的一般資料分析

2.2 ECV治療情況 結(jié)果(表2)顯示：接受ECV的7例患者中，6例復(fù)律成功，電復(fù)律成功率85.7%。未發(fā)生血栓栓塞及呼吸衰竭等電復(fù)律相關(guān)不良事件，所有病例均為接受LAAO聯(lián)合導(dǎo)管消融患者，手術(shù)結(jié)束時(shí)房顫持續(xù)發(fā)作未終止，故接受ECV治療。

表2 7例患者體外電復(fù)律情況

2.3 ECV對(duì)左心耳封堵器的影響 7例患者在ECV后，行X線透視和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，未發(fā)生左心耳封堵器脫位。與植入時(shí)情況比較，未發(fā)現(xiàn)左心耳封堵器移位及新發(fā)封堵器周?chē)?/p>

2.4 嚴(yán)重不良事件情況 結(jié)果(表3)顯示：圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，包括死亡、心包填塞、封堵相關(guān)腦卒中、封堵器脫落栓塞、封堵器血栓形成、大出血。1例患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭加重，1例患者出現(xiàn)肺部感染，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

表3 7例接受ECV治療患者圍手術(shù)期不良事件情況

3 討 論

本研究為目前國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)LAAO患者接受ECV安全性的初步評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于LAAO患者，進(jìn)行高能量(雙相波直流電200 J)體外同步放電轉(zhuǎn)復(fù)房顫，復(fù)律成功率為85.7%(6/7)；成功植入左心耳封堵器有房顫電復(fù)律指證者，排除禁忌證后，可接受體外電復(fù)律治療，未發(fā)生封堵器移位或脫落，無(wú)嚴(yán)重不良事件和死亡。

LAAO是經(jīng)皮穿刺股靜脈沿靜脈路徑，經(jīng)房間隔后在左心耳的入口處植入籠狀結(jié)構(gòu)的封堵器，封閉左心耳心房入口，使左心耳閉塞，從而達(dá)到避免血栓脫離至血管形成栓塞的目的。臨床研究[8-12]證明，左心耳封堵可明顯降低房顫患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并且無(wú)需長(zhǎng)期服用口服抗凝藥，服用阿斯匹林即可達(dá)到預(yù)防血栓效果，大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，越來(lái)越多的卒中風(fēng)險(xiǎn)高、有抗凝治療禁忌、出血風(fēng)險(xiǎn)高或不愿意長(zhǎng)期服用抗凝藥物的房顫患者選擇植入左心耳封堵器[1-3]。而當(dāng)植入左心耳封堵器的房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀性房顫，患者需復(fù)律，在藥物復(fù)律失敗或存在禁忌、合并心力衰竭及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況時(shí)，需要接受ECV治療。

既往研究[13-14]顯示，ECV存在一定的并發(fā)癥和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，包括血栓栓塞、鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥、室速室顫、緩慢型心律失常、急性肺水腫等，而對(duì)于植入左心耳封堵器患者，情況更加特殊，高強(qiáng)度的電流在沖擊心臟的同時(shí)，對(duì)左心耳封堵裝置也會(huì)產(chǎn)生沖擊，盡管目前未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，但從理論上講，有造成左心耳封堵器移位甚至脫落栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。Sharma等[7]首先針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行報(bào)道，研究納入了148例接受LAAO術(shù)的房顫患者，平均年齡為(72±7)歲，男性占59%。所有患者都接受ECV治療，平均隨訪12.8個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)封堵器移位或脫落，未發(fā)生血栓栓塞相關(guān)并發(fā)癥，有3次與電復(fù)律無(wú)關(guān)的短暫性腦缺血發(fā)作，1例患者死于非心臟疾病。該研究首次驗(yàn)證了體外電復(fù)律對(duì)植入左心耳封堵器患者進(jìn)行治療的安全性和可行性。但該研究[7]存在一些局限性：(1)研究人群80%為高加索人；(2)電復(fù)律主要發(fā)生在術(shù)后6周至1年(占52%)，術(shù)后1周內(nèi)的僅7%；(3)對(duì)電復(fù)律的模式和能量選擇缺乏統(tǒng)一，未具體分析電復(fù)律能量，僅描述雙相波直流電50～360 J；(4)左心耳封堵器均為WATCHMAN，未納入其他類(lèi)型封堵器。而本研究納入病例均為中國(guó)人，電復(fù)律時(shí)間更早，發(fā)生在植入左心耳封堵器后1～2 h內(nèi)，對(duì)電復(fù)律的模式和能量選擇也進(jìn)行了定義，電極板位置均為前側(cè)位，采用雙相波直流電200 J同步電復(fù)律。另外，研究入選2例使用ACP封堵器患者，盡管數(shù)量有限，但仍積累了一定經(jīng)驗(yàn)，目前有關(guān)左心耳封堵器電復(fù)律的研究很少，尤其缺乏不同型號(hào)間的比較，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)植入左心耳封堵器的房顫患者，排除禁忌證后，在左心耳封堵器植入早期，進(jìn)行體外電復(fù)律治療，未造成左心耳封堵器移位或脫落，無(wú)嚴(yán)重不良事件。然而，本研究亦存在局限性，研究樣本量偏少，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。因此，經(jīng)皮植入左心耳封堵器患者接受體外電復(fù)律治療的安全性、可行性仍需更多樣本量的多中心前瞻性研究來(lái)證實(shí)。