孫玉明

（吉林省靖宇縣人民醫(yī)院 急診科，吉林 靖宇）

1 病例1

張某，男，42 歲。因腰部及雙下肢疼痛2 h 入院。2 h 前掃雪時(shí)突然出現(xiàn)腰部及雙下肢疼痛，活動(dòng)受限，以左下肢為主，疼痛較劇烈，伴雙下肢麻木，無(wú)肢體功能障礙，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)胸痛、胸悶、氣短。既往健康。查體：體溫35 ℃，脈搏100 次/min，呼吸20 次/min，血壓90/60 mmHg。急性病容，強(qiáng)迫體位?？诖綗o(wú)發(fā)紺，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，心界不大，心音弱，心率100 次/min，無(wú)雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腰4 椎體周?chē)鷫和矗p下肢皮膚溫度降低，雙側(cè)股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。雙側(cè)腱反射正常，病理反射未引出。腰椎CT 示：腰椎間盤(pán)輕度突出，腰椎無(wú)占位性病變；頭顱CT 平掃未見(jiàn)異常。心電圖檢查示：竇性心律，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段下移0.05 mV。查血白細(xì)胞18.9×109/L，紅細(xì)胞3.93×1012/L，血紅蛋白125 g/L，血小板171×109/L。診斷為腰椎間盤(pán)突出癥、冠心病。但腰椎間盤(pán)突出癥及冠心病均不能完全解釋上述病情。于對(duì)癥治療同時(shí)，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查并請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診行雙下肢動(dòng)靜脈彩超示：雙下肢動(dòng)靜脈血流通過(guò)正常，動(dòng)靜脈內(nèi)未見(jiàn)血栓回聲。暫予積極抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛對(duì)癥治療。患者病情未緩解，腰痛及下肢疼痛較前加重。測(cè)血壓80/40 mmHg，四肢皮膚蒼白、濕冷，心音明顯減弱，心率106 次/min，律齊。心電圖示竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V，導(dǎo)聯(lián)ST 段下移0.05～0.20 mV，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置。查肌酸激酶169 U/L，肌酸激酶同工酶26 U/L。腹部CT 檢查未見(jiàn)異常，此時(shí)病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸困難，予加大吸氧量并應(yīng)用呼吸興奮劑。行胸主動(dòng)脈及心臟、心包CT 檢查示心影向兩側(cè)擴(kuò)大，心包內(nèi)有大量等密度影。診斷為室壁瘤破裂、心包積血。雖積極搶救，患者最終死于心臟驟停。尸體解剖為主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤破裂。

2 病例2

曾某，男，38 歲，漢，靖宇縣蒙江鄉(xiāng)蒙江村村民，2017 年8 月15 日來(lái)診，主訴：反復(fù)頭暈，胸悶一周，再發(fā)伴腰痛及雙下肢疼痛二天，現(xiàn)病史：患者一周前夜間睡眠時(shí)無(wú)明顯誘因頭暈、心悸、胸悶及心前區(qū)不適，伴有氣促，遂至靖宇縣人民醫(yī)院就診，查血壓220/140 mmHg，予降壓治療后血壓降至150/95 mmHg，住院一天后，胸悶、頭暈癥狀緩解而出院，出院后服降血壓藥，自測(cè)血壓仍有180/90 mmHg，二天前，晨起活動(dòng)中突然胸悶、頭暈、伴氣促及心前區(qū)不適，并出現(xiàn)腰痛及雙下肢疼痛，予降血壓治療，胸悶、氣短及腰痛，雙下肢疼痛均有所緩解，行胸腹部CT 平掃及增強(qiáng)掃描，符合主動(dòng)脈動(dòng)夾層動(dòng)脈瘤（范圍主動(dòng)脈根部至腹主動(dòng)脈水平），并左腎中上部?jī)?nèi)側(cè)動(dòng)脈缺血改變；心臟超聲檢查主動(dòng)脈降部夾層，高血壓性心臟病，主動(dòng)脈瓣返流（輕度），左室收縮功能正常，舒張功能減退；胸片：主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，主動(dòng)脈結(jié)增大，心影增大，以左心為主，考慮為高心病，予以限制活動(dòng)，對(duì)癥治療，鑒于我院條件，用120 將患者轉(zhuǎn)至吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院治療，經(jīng)手術(shù)治療，康復(fù)出院。

3 討論

主動(dòng)脈根部夾層動(dòng)脈瘤是一種少見(jiàn)的心血管危重疾病，多見(jiàn)于40～70 歲的中老年人，約70%的患者有高血壓病史。瘤體未破裂前可無(wú)任何癥狀，瘤體纖維肌肉組織撕脫及破裂多在運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷加大時(shí)發(fā)生，患者突感心悸、劇烈胸痛、呼吸困難、體克，直至死亡。夾層擴(kuò)展至腎動(dòng)脈可引起急性腰痛，若累及股動(dòng)脈可導(dǎo)致股動(dòng)脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血疼痛。但僅以腰痛、下肢疼痛為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈根部夾層動(dòng)脈瘤未見(jiàn)報(bào)道[1-2]?？紤]原因可能為瘤體未破之前患者用力致瘤體纖維肌肉組織撕脫而出現(xiàn)沿血管分布的放射痛，可牽涉腰部及下肢，隨著病情進(jìn)展，瘤體破裂而死亡。提示接診此類(lèi)患者應(yīng)早期行心臟或血管彩超及CT 檢查，確診后盡早手術(shù)及介入治療。