唐曉鳴

（無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

0 引言

我院于2018 年2 月收治一例胰腺癌行膽道支架置入術(shù)后，合并十二指腸梗阻的患者以鼻膽管作為空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理，護(hù)理過程中也發(fā)現(xiàn)如何在不加重患者梗阻癥狀的同時(shí)，保證基本營養(yǎng)需求；進(jìn)行特殊型導(dǎo)管使用和維護(hù)；如何預(yù)防并發(fā)癥等多種困難。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 病例簡介

患者龔XX，男性，80 周歲，于2018 年2 月5 日因“胰腺癌確診半月余，腹痛、發(fā)熱2 日余。”收治入我院?；颊咴诎朐虑俺霈F(xiàn)黑便及黃染癥狀，遂前往我院就診，確診為胰腺癌。既往有高血壓病、心律失常及腦梗塞病史。入院查體：T：37.4 ℃，P：91 次/分，R：16 次/分，Bp：170/94 mmHg，身高：170 cm，體重：64 kg。患者神志清，皮膚及鞏膜黃染，腹部稍隆，腸鳴音4-5 次/分。輔助檢查（異常部分指標(biāo)）：總膽紅素24.50 umol/L，血鉀3.15 mmol/L，血紅蛋白110 g/L，前白蛋白103 g/L，白蛋白32.6 g/L。腹部CT 檢查：CT 成像可見患者胰腺鉤突區(qū)存在占位。評估患者共存在：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；體液不足；活動無耐力；有窒息的危；緘默狀態(tài)及知識缺乏等問題。針對其主要護(hù)理問題具體采取以下護(hù)理措施：

2 護(hù)理

2.1 營養(yǎng)支持。入院后評估患者NRS-2002 評分：5 分，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)算患者每日營養(yǎng)需要量：能量供應(yīng)為1280-1600 Kcal。患者于入院后第4 d，出現(xiàn)進(jìn)食后劇烈嘔吐，醫(yī)囑予暫禁食，禁食期間營養(yǎng)均由腸外營供給，醫(yī)囑給予患者葡萄糖、脂肪酸及氨基酸等藥物形成的營養(yǎng)靜脈注射液，每日供給1388 Kcal。在對患者進(jìn)行癥狀護(hù)理的同時(shí)，合理提供患者每日營養(yǎng)需要量是維持臟器供能，預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。

患者于次日行消化道造影術(shù)，碘過敏試驗(yàn)陰性。造影提示患者十二指腸水平部梗阻，立即予以胃腸減壓，置入60cm，引流出胃內(nèi)容物總量約600 mL。討論決定在內(nèi)鏡下放置十二指腸支架，以了解患者十二指腸腸腔狹窄程度及長度，同時(shí)解決患者梗阻問題。術(shù)前告知患者家屬，術(shù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，如患者腸腔狹窄嚴(yán)重，支架置入失敗，家屬同意放置空腸營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。

入院第7 d，患者于DSA 室行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)，術(shù)中見患者十二指腸乳頭下腫塊增生，十二指腸腸腔狹窄明顯，支架無法置入，鼻空腸管無法通過，最后選擇置入鼻膽管替代空腸管以保障患者營養(yǎng)攝入，造影顯示導(dǎo)管末端位于空腸。術(shù)畢患者安返病室，導(dǎo)管經(jīng)適當(dāng)修剪后外露109cm，在保持腸外營養(yǎng)供應(yīng)不變的基礎(chǔ)上，當(dāng)天醫(yī)囑予以5%葡萄糖注射液500 mL（100 Kcal）鼻飼，同時(shí)補(bǔ)液供能1388 Kcal，第2 d 補(bǔ)液供能減至1000 Kcal，腸內(nèi)營養(yǎng)給予康全甘1 瓶（500 Kcal）/d 鼻飼，患者無胃腸道不適，第3 d 補(bǔ)液供能減至500 Kcal，腸內(nèi)營養(yǎng)給予1000 Kcal/d 鼻飼，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量，當(dāng)增加至康全甘2000 Kcal/d 輸注時(shí)，患者出現(xiàn)腹脹癥狀。隨進(jìn)行減量處理，調(diào)整發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者每天輸注量在1500 mL（1500 Kcal）時(shí)為最佳適應(yīng)狀態(tài)，并未再出現(xiàn)腹脹癥狀。營養(yǎng)支持過程中抽取患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨于穩(wěn)定。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理。鼻膽管替代空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的案例為本院首次出現(xiàn)，由于缺乏此類患者臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，無法以常規(guī)方法對該患者進(jìn)行護(hù)理，故我科組織全體護(hù)理人員進(jìn)行案例討論，并將以往留取的ERCP 患者未經(jīng)修剪過的鼻膽管，按照該患者實(shí)際比例1:1 修剪。并進(jìn)行體外注水試驗(yàn)，試驗(yàn)第一步：將導(dǎo)管充分消毒，取30 mL 注射器一支，在管腔內(nèi)注入大量空氣，盡量去除多余的液體。第二步：抽取30 mL液體連接導(dǎo)管末端，緩慢推注，并觀察導(dǎo)管末端液體排出情況以及排出液體時(shí)，注射器刻度的變化。第三步：觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)注射器推注到3 mL 液體時(shí)，已有液體從導(dǎo)管末端側(cè)孔排出。第四步：查閱文獻(xiàn)[1]并以試驗(yàn)論證：取5 mL 注射器予5 mL 溫開水以脈沖式推注入管腔內(nèi)，每推注2-3 mL 溫開水，暫停1 秒，再推注2-3 mL，反復(fù)沖洗管道的方式更容易達(dá)到低壓沖洗，相同的壓力作用下，面積越小產(chǎn)生的壓強(qiáng)效應(yīng)越大；同時(shí)采用脈沖式注入，通過推一下停一下注入，在管腔內(nèi)沖洗液形成小旋渦，以較大的流速沖擊管壁，使管腔內(nèi)附壁的營養(yǎng)液得到浸潤、軟化、松動，有利于將管腔內(nèi)附壁成分沖洗干凈，從而降低堵管的發(fā)生率，保證患者腸內(nèi)營養(yǎng)的充分供給。在后期患者出現(xiàn)腹脹的癥狀時(shí)，有效減少除腸內(nèi)營養(yǎng)液以外的液體攝入量。在進(jìn)行鼻膽管行空腸營養(yǎng)的過程中，我們可考慮到：第一，鼻膽管較空腸管細(xì)窄，質(zhì)地堅(jiān)硬，異于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)管，無匹配營養(yǎng)液泵及加熱裝置持續(xù)輸注，故采用間歇灌注鼻飼法進(jìn)行營養(yǎng)支持。第二，鼻膽管較空腸管長，營養(yǎng)液粘稠，長期、大量注入，是否會增加導(dǎo)管堵塞的可能？故予營養(yǎng)液＋溫水以2:1 稀釋后注入，以降低導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。第三，開啟的營養(yǎng)液儲存時(shí)間不宜超過24 小時(shí)，避免增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。第四：導(dǎo)管留置時(shí)間，參考鼻膽管使用說明書為準(zhǔn)：＜30 天。按照ERCP 術(shù)后留鼻膽管患者方式進(jìn)行導(dǎo)管固定，分別于患者鼻翼、耳垂以3 m 膠帶固定，臉頰部3 m 透明敷貼再次固定，最后以橡皮筋結(jié)合曲別針固定于患者肩部，做到安全有效固定。相較于傳統(tǒng)型空腸管，鼻膽管無配套的導(dǎo)管閉合裝置，觀察導(dǎo)管末端為魯爾接口，遂予以無菌肝素帽封口，發(fā)現(xiàn)接口吻合，無漏液情況發(fā)生，并每日予以更換，清潔操作，鼻飼結(jié)束，導(dǎo)管末端以紗布包裹，橡皮筋外固定。住院期間鼻飼工作由護(hù)理人員進(jìn)行，同時(shí)指導(dǎo)家屬護(hù)理方法、注意事項(xiàng)及健康教育，為帶管離院做好準(zhǔn)備。

導(dǎo)管上采用標(biāo)簽寫明其置管時(shí)間與營養(yǎng)液相關(guān)情況，護(hù)理人員定時(shí)檢查患者導(dǎo)管情況，如存在膠布污染、導(dǎo)管松脫等問題，應(yīng)予以及時(shí)更換。鼻飼前、后通過注入溫水6 mL進(jìn)行沖管。鼻飼液溫度保持在40℃左右，患者首次實(shí)施鼻飼時(shí)需降低其劑量，一般在25-50 mL 左右即可，每次增加10-25 mL，直至每次100-200 mL 劑量[2]。在鼻飼推注期間，需保持勻速、緩慢方式，同時(shí)注意患者表情，調(diào)節(jié)其注射速度，以保持患者最佳舒適狀態(tài)。

2.3 心理護(hù)理。晚期腫瘤患者病痛的折磨使患者的生存質(zhì)量每況愈下，身心均承受著巨大的痛苦和壓力[3]。對此，對患者實(shí)施心理護(hù)理方式，應(yīng)用親切稱謂稱呼患者，護(hù)理人員在日常各項(xiàng)工作實(shí)施前，均對患者介紹工作內(nèi)容及目的，提高患者對護(hù)理工作的認(rèn)知水平。同時(shí)，在治療時(shí)護(hù)理人員之間嚴(yán)禁應(yīng)用敏感性字詞，避免患者獨(dú)處、不在患者面前討論其病情。另外，護(hù)理人員需注意患者家屬心理情況，積極與家屬溝通，告知家屬患者病情及護(hù)理情況，通過專業(yè)心理學(xué)技巧進(jìn)行干預(yù)，鼓勵家屬與患者相互交流。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可提供紙筆書寫誘導(dǎo)患者表達(dá)感受，提問簡單問題得到回答時(shí)及時(shí)給予鼓勵。在我科醫(yī)護(hù)人員悉心的照料和家屬的配合下，患者能作簡單交流，并能表達(dá)自身感受的同時(shí)，對于各種檢查及治療工作都能配合，在逐步增加營養(yǎng)供給和適量運(yùn)動的情況下，患者能在坐位自主完成手、臉部清潔工作，并在家屬和護(hù)理人員陪同下完成了首次下床活動。患者住院期間，營養(yǎng)指標(biāo)維持穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定，患者家屬掌握鼻飼方法、注意事項(xiàng)，帶管出院。

3 體會

我院為二級甲等醫(yī)院，各種原因?qū)е率罩未祟惢颊叩母怕食手鹉暝龆嗟内厔?，患者在進(jìn)行漫長而成效不高的治療措施時(shí)提出的各種不理解和質(zhì)疑，一方面在有限的硬件因素限制下極為考驗(yàn)醫(yī)護(hù)的專業(yè)能力的，也考驗(yàn)多方面關(guān)系之間的溝通技巧和方法。

在對該患者護(hù)理過程中，臨床護(hù)士在對特殊案例進(jìn)行同質(zhì)化護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對案例特殊性，集思廣益，查閱相關(guān)資料，循證求實(shí)，并采用有限的資源進(jìn)行利用和整合，效果顯著，同時(shí)推動全科學(xué)習(xí)氛圍，為臨床護(hù)理提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。