劉芳，余良英，郭俊俊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科，重慶 400014）

0 引言

煙霧病是一種較為常見的腦底血管病變，主要累及willis 環(huán)的雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端，大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈，部分可累及大腦后動(dòng)脈，以血管慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，從而繼發(fā)出現(xiàn)異常側(cè)枝循環(huán)。由于這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”[1]。煙霧病存在兩個(gè)高發(fā)年齡段，兒童期常常在5-10 歲發(fā)病，其中絕大多數(shù)以缺血性癥狀發(fā)病[2-3]。兒童煙霧病腦缺血損傷復(fù)發(fā)率高，血管重建術(shù)后腦血管儲備改善不足的患兒其預(yù)后較差，同時(shí)病程中出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損和反復(fù)腦缺血發(fā)作的概率亦升高[4]。由于血壓是影響患者腦灌注情況的重要因素，因此對煙霧病患者應(yīng)加強(qiáng)對圍手術(shù)期血壓的監(jiān)測及管理?，F(xiàn)針對我院11 例煙霧病患兒進(jìn)行血壓管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料。本組煙霧病患兒11 例，均通過影像學(xué)確診為缺血型煙霧病[5]，患兒中男7 例，女4 例；年齡3–10 歲，平均7.07 歲。住院天數(shù)10-22 天，平均住院天數(shù)為13.2 天。

1.2 臨床表現(xiàn)。7 例為肢體乏力（64%）；2 例為反復(fù)暈厥發(fā)作（18%），其中1 例腦電圖異常（清醒期背景呈廣泛性低中幅β 活動(dòng)為主，伴枕區(qū)優(yōu)勢缺乏），另外1 例為界限性腦電腦（清醒期背景β 活動(dòng)為主，慢化）；1 例為反復(fù)抽搐（9%），腦電圖表現(xiàn)為異常腦電圖（清醒及睡眠期多見雙側(cè)中央，頂區(qū)棘-棘慢波發(fā)放，時(shí)向周邊擴(kuò)散）；1 例為頭痛1 月（9%）。

1.3 手術(shù)方法。11 例患兒均采用了新型聯(lián)合血管搭橋術(shù)+顳肌貼附術(shù)，其中4 例間隔6 個(gè)月后行對側(cè)手術(shù)治療。

1.4 跟蹤隨訪。于術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月通過電話隨訪，隨訪內(nèi)容為術(shù)前臨床癥狀有無改善，且有無新癥狀發(fā)生。

2 方法

2.1 術(shù)前監(jiān)測方法。測量血壓時(shí)均采用同一臺電子血壓計(jì)，固定的人員，同一體位進(jìn)行患兒血壓測量。患兒手術(shù)前是采用直接測量法[6]，是由護(hù)士在床旁使用上臂式電子血壓計(jì)，進(jìn)行測量。每6 小時(shí)測量一次，08:00-12:00 第一次，14:00-17:30 第二次，18:00-01:00 第三次，01:30-07:00 第四次。避免患兒在30 分鐘內(nèi)有過劇烈運(yùn)動(dòng)。取坐位，取適合患兒年齡段的袖帶，將袖帶綁于右側(cè)上臂的中心點(diǎn)，確保與心臟處于同一水平。進(jìn)行測量，每次測量間隔5 min，連續(xù)三次。測量出的值取平均值，記錄在血壓監(jiān)測記錄單上。

2.2 術(shù)中監(jiān)測方法。本組患兒均采用橈動(dòng)脈穿刺，患者全身麻醉下嚴(yán)格無菌操作行動(dòng)脈穿刺；穿刺成功后連接動(dòng)脈測壓管和有創(chuàng)測壓裝置并且妥善固定，以便于術(shù)中進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以術(shù)前手術(shù)交接單上的平均血壓值為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)生術(shù)中出血情況，調(diào)整用藥方案。我院術(shù)中用藥丙泊酚，作用是引起外周血管擴(kuò)張，抑制心臟功能，故而會引起血壓偏低，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血壓變化時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行擴(kuò)容處理或及時(shí)補(bǔ)充血容量，使患兒保持血壓基線范圍浮動(dòng)10%。

2.3 術(shù)后監(jiān)測方法。患者在手術(shù)室動(dòng)脈置管后，回到病房將動(dòng)脈測壓管連接傳感器至統(tǒng)一使用的監(jiān)護(hù)儀。保持調(diào)節(jié)壓力傳感器與心臟在同一水平，放在患兒身體右心房水平腋中線處，過低或過高均可造成壓力誤差，對數(shù)據(jù)歸零處理。妥善固定管道，做好管道標(biāo)識確保連接緊密，無漏液及漏氣的發(fā)生。傳感器的連接管需保證管腔內(nèi)無氣泡，否則影響動(dòng)脈波形的改變從而引起測壓不準(zhǔn)和空氣栓塞。將10 單位的肝素生理鹽水注射器置于動(dòng)脈測壓管的三通接頭處，以每小時(shí)1 mL的速度沖洗管道，保持通暢，防止血液凝固堵塞 ，以確保動(dòng)脈測壓的有效性。協(xié)助患兒變更體位后需要重新調(diào)整至零點(diǎn)，傳感器位置也重新調(diào)整。保證患兒在安靜的環(huán)境下，術(shù)后每兩小時(shí)記錄一次血壓。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后的有創(chuàng)血壓監(jiān)測應(yīng)跟術(shù)前袖帶血壓基礎(chǔ)值保持一致，才能有效減少誤差.

3 護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理。保持病室安靜，使患兒平靜。煙霧病患者術(shù)中腦脊液的釋放，腦組織在顱內(nèi)的移動(dòng)度大，易造成吻合口牽拉出血[7]，減少患兒自主活動(dòng)，2 小時(shí)為患兒翻身時(shí)搬動(dòng)患者要輕柔，平穩(wěn)。為患兒做好基礎(chǔ)護(hù)理。由于手術(shù)部位在顳肌處，術(shù)后前3 天讓患兒進(jìn)食流質(zhì)或者軟食，忌堅(jiān)硬辛辣的食物。多飲水，保持大便通暢。防止患兒用力排便，若排便困難，予順時(shí)針按摩腹部，或者用開塞露幫助排便。避免患兒應(yīng)用力導(dǎo)致血壓升高

3.2 用藥護(hù)理。通常術(shù)后收縮壓控制在100-120 mmHg 為相對安全的范圍。術(shù)后收縮壓＞130 mmHg 舒張壓＞80 mmHg時(shí)需要注意密切監(jiān)測并報(bào)告醫(yī)生。收縮壓＞150 mmHg 時(shí)，患者高灌注的風(fēng)險(xiǎn)極大增高，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。故術(shù)后使用尼莫地平10 mg（1 mL/h）持續(xù)泵入，連續(xù)7 天，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵入的速度。手術(shù)后禁止使用甘露醇，由于腦缺血患者缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子容易進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，過多聚集導(dǎo)致缺血區(qū)水腫加重。遵醫(yī)囑予阿司匹林片口服，主要適用于抑制血小板聚集，減少暫時(shí)性腦缺血或中風(fēng)的發(fā)生。使用劑量為0.1 g，每天一次。為預(yù)防術(shù)后驚厥發(fā)作予丙戊酸鈉注射液以15 mg/kg 劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5 min；然后以1 mg/kg/h 的速度緩慢泵入，使血漿丙戊酸濃度達(dá)到75 mg/L。

4 結(jié)果

隨訪11 例患兒的情況，本組患兒出院前患兒家屬都接受責(zé)任護(hù)士的出院健康宣教，出院后按時(shí)復(fù)查、隨診，隨訪1-12個(gè)月患兒近期效果滿意。本組11 個(gè)患兒，術(shù)中均無缺血事件發(fā)生、術(shù)后經(jīng)過藥物調(diào)整平均10.2 小時(shí)后可以跟術(shù)前血壓持平，而通過術(shù)后CT 復(fù)查，10 例CTA 表現(xiàn)均為顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈分支吻合，1 例患兒因情緒較激動(dòng)患兒在術(shù)后12 h 出現(xiàn)短暫性缺血發(fā)作，經(jīng)過治療后癥狀消失。本組11 例患兒術(shù)前癥狀均有所改善。其中反復(fù)抽搐的患兒抽搐頻率由一日五次次變?yōu)槠骄娜找淮巍?/p>

5 討論

在圍手術(shù)期根據(jù)患兒自身設(shè)定血壓基礎(chǔ)值結(jié)合針對高危誘發(fā)因素的防治措施更有利穩(wěn)定煙霧病患兒腦灌注及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。由于麻醉等因素的影響，患兒術(shù)后容易出現(xiàn)低血壓，血壓降得過低會造成腦血流速度下降，可引起血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致腦供血不足。應(yīng)注意血容量的及時(shí)足量補(bǔ)充。囑患者多飲水，避免大量出汗造成體液丟失而造成的低血壓。術(shù)后血壓的輕微升高，有利于腦循環(huán)和腦功能的恢復(fù)。同時(shí)避免血壓的過度升高，防止血壓增高引起腦過度灌注后手術(shù)建立的毛細(xì)血管破裂。所以血壓監(jiān)測尤為重要。圍手術(shù)期血壓管理有助于臨床醫(yī)師有效提高手術(shù)完成度和改善臨床癥狀，評估患者的術(shù)后恢復(fù)情況，減少煙霧病病人術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。