覃遠(yuǎn)菊

（荔浦市人民醫(yī)院，廣西 荔浦 546600）

0 引言

臨床對(duì)慢性腎功能不全并發(fā)心衰的治療以血液透析為主，由于患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化較大，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，行常規(guī)血液透析治療時(shí)容易誘發(fā)其他的心血管并發(fā)癥，如心律失常、低血壓甚至猝死，導(dǎo)致患者難以耐受治療[1]。為進(jìn)一步提高治療效果，不斷研究及改進(jìn)護(hù)理方法具有必要性，因此，本文在慢性腎功能不全并發(fā)心衰的發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)上，對(duì)其護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，綜述如下。

1 慢性腎功能不全并發(fā)心衰發(fā)病機(jī)制

1.1 高血壓。慢性腎功能不全伴發(fā)高血壓概率為70%-80%。高血壓可引起心臟擴(kuò)大、心室壁肥厚，且隨單位重量心肌交感神經(jīng)分布密度降低，心肌收縮能力減弱，毛細(xì)血管與心肌線粒體數(shù)量無(wú)法隨心肌成比例增加，極易導(dǎo)致能量生成不足與心肌缺氧缺血，最終引發(fā)心力衰竭[2]。此外，高血壓亦可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心肌缺血與心肌梗死，進(jìn)一步惡化心功能。

1.2 容量負(fù)荷過(guò)重。腎功能不全時(shí)，亦可因其鈉排泄減少而導(dǎo)致鈉水潴留，出現(xiàn)血容量增多，心排出量增加，左室舒張末容量及心肌耗氧、心肌作功增加，進(jìn)而引發(fā)心肌肥厚，誘導(dǎo)心衰發(fā)生[3]。

1.3 貧血。腎功能不全時(shí)，腎臟分泌的紅細(xì)胞生成素明顯減少，血紅蛋白合成減少，導(dǎo)致心肌缺氧，心肌舒縮功能降低，甚則導(dǎo)致心肌變性與壞死。而全身性嚴(yán)重且持續(xù)的缺氧，極易引起體內(nèi)大量乳酸與腺苷等代謝物的產(chǎn)生，導(dǎo)致外周血管舒張，回心血量與心輸出量減少[4]。此外，缺氧亦可導(dǎo)致肺動(dòng)脈痙攣與血管硬化，最終因右心室肥大而誘發(fā)心衰。

1.4 胰島素抵抗。尿毒癥患者高胰島素血癥發(fā)生率高，其不僅會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，而且也可刺激心血管細(xì)胞肥大與增生，使交感神經(jīng)活動(dòng)增加，促進(jìn)腎小管鈉吸收，加重心臟前負(fù)荷及增加心肌耗氧量，導(dǎo)致心衰[5-6]。

1.5 動(dòng)靜脈瘺透析。慢性腎衰竭治療中常以動(dòng)靜脈瘺透析以代替腎臟排泄功能，但因動(dòng)脈瘺與靜脈瘺口較大，顯著增加心排出量、心室作功指數(shù)及心臟負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致心衰[7]。

1.6 其他。晚期糖基化終產(chǎn)物、鈣磷代謝紊亂等，使腎臟清除發(fā)生障礙及心肌功能減退，降低射血分?jǐn)?shù)，亦可引起心衰[8-9]。

2 慢性腎功能不全并發(fā)心衰的護(hù)理

慢性腎功能不全并發(fā)心衰患者，臨床治療以血液透析為主，治療中結(jié)合有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)提高臨床療效具有重要意義。護(hù)理對(duì)策具體如下：

2.1 透析前護(hù)理。首先，透析前物品使用準(zhǔn)備。護(hù)理人員確保血壓監(jiān)護(hù)儀、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧吸痰裝置、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、除顫儀、輸液泵及各類藥物等的準(zhǔn)備。冬季注意室溫調(diào)節(jié)，防止寒冷刺激?；颊邚牟》哭D(zhuǎn)移至透析室時(shí)，病床可隨患者進(jìn)入透析室，避免因搬動(dòng)患者而加重心力衰竭，若將透析機(jī)搬至患者床邊開展血液透析治療時(shí)，需準(zhǔn)備好相關(guān)用品，檢查水處理機(jī)與透析機(jī)運(yùn)行狀態(tài)。其次，充分評(píng)估患者病情，透析前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，根據(jù)其血氧飽和度情況行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)、水鈉潴留狀況及貧血程度等，確保舒適體位及保暖工作[10-11]。同時(shí)，根據(jù)患者情況制定適宜透析方案，并征求患者及其家屬理解，以穩(wěn)定患者情緒與消除恐懼感，提高操作配合度。

2.2 透析中護(hù)理。首先，建立血管通路及調(diào)控血流量。患者均以中心靜脈置管臨時(shí)用作血管通路，根據(jù)患者情況選擇頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管等，避免動(dòng)靜脈穿刺疼痛感加劇而加重心衰。引血時(shí)，血流量在70-100 mL/min之間，并根據(jù)患者血壓情況給予部分或者全部預(yù)沖量，30 min內(nèi)把血流逐漸調(diào)節(jié)到150-189 mL/min之間，若患者有不適感或有并發(fā)癥則酌情減緩血流量，透析結(jié)束時(shí)，可以60-80 mL/min速度逐漸回血[12]。

其次，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)透析參數(shù)。護(hù)理人員需將透析液溫度設(shè)置為36-36.5℃，并按照生化檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)節(jié)電導(dǎo)度，上機(jī)后觀察患者血壓情況，血壓穩(wěn)定及血流＞120 min后設(shè)定超濾率＜1 L/h[13-14]。

再次，密切觀察監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)指標(biāo)，重視患者的主訴。每30 min對(duì)患者生命體征進(jìn)行測(cè)量，給予降壓藥、升壓藥、擴(kuò)血管藥等微量泵入，每隔10-15 min監(jiān)測(cè)1次，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及有效處理，當(dāng)患者血壓波動(dòng)值超過(guò)原有水平20 mmHg時(shí)，立刻通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理[15]。同時(shí)，觀察患者的表情變化及有無(wú)煩躁、焦慮等癥狀，定時(shí)詢問(wèn)患者是否有呼吸急促、心悸、胸悶、微汗及頭暈等癥狀，如有不適感皆可告知護(hù)理人員，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及盡早采取有效救治措施等[16-17]。

最后，觀察體外循環(huán)及輸液情況。護(hù)理人員認(rèn)真觀察患者體外循環(huán)血液顏色，是否變化，靜脈壺是否變硬，液面是否有泡沫等。若靜脈壓與跨膜壓有持續(xù)升高表現(xiàn)，排除微管道扭曲及受壓后，多因肝素用量不足及血流緩慢或是血液黏稠度高導(dǎo)致的透析器與管路部分堵塞，護(hù)理人員可以適當(dāng)增加肝素量，比如使用無(wú)肝素透析，將其融入60-100 mL生理鹽水中沖入30min以打通血路，預(yù)防血液丟失[18]。輸液中，嚴(yán)格控制輸液指征及輸入速度，盡量于透析前30-60 min內(nèi)完成，避免透析器內(nèi)發(fā)生凝血導(dǎo)致血液中鉀離子清除分離，觀察過(guò)敏反應(yīng)等[19]。

2.3 置管后護(hù)理。置管后需指導(dǎo)患者及其家屬維護(hù)管道，告知注意事項(xiàng)，操作中要嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌操作，結(jié)束操作后需使用肝素鹽水進(jìn)行封管，保證血管通路的順暢，確?；颊甙踩冗^(guò)危險(xiǎn)期，挽救生命及提高預(yù)后質(zhì)量[20]。此外，兩次透析期間，護(hù)理人員需囑咐患者遵守限水及限鈉原則，飲食以清淡低鹽食物為主，鼓勵(lì)患者日常注意運(yùn)動(dòng)，根據(jù)身體耐受度選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)方式，如散步、打太極等，切勿劇烈運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)。保持大小便的通暢，預(yù)防便秘，預(yù)防感冒，預(yù)防感染等[21]。

3 討論

慢性腎功能不全合并心衰發(fā)病率可高達(dá)75%，而心衰作為心內(nèi)科常見疾病類型，具有多發(fā)性，主要因心臟收縮或者舒張功能障礙，使靜脈回心血量無(wú)法充分排出，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲勞乏力等。臨床對(duì)慢性腎功能不全伴發(fā)心衰主要治療以血液透析為主，治療中配結(jié)合有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)于提高治療效果及改善患者生命質(zhì)量等具有重要意義。對(duì)慢性腎功能不全合并心衰的護(hù)理干預(yù)，需對(duì)透析治療做好充分準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的身體狀態(tài)及評(píng)估其病情，加強(qiáng)透析中各方面工作護(hù)理，對(duì)于有效發(fā)現(xiàn)并處理異常情況、減少并發(fā)癥發(fā)生等具有重要意義。護(hù)理干預(yù)可改善患者腎功能及心力衰竭狀態(tài)，對(duì)其預(yù)后及生活質(zhì)量提供等也有重要作用，值得臨床借鑒參考。