尚洪海 ，李澤涵 ，陳昌曉 ，馮五金

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

《傷寒論》之五苓散證，以“渴”和“小便不利”首當(dāng)其沖，或吐、或泄瀉、或水腫、或眩暈、或痰飲等，以膀胱氣化不利，水津失布為病機。葉天士說“通陽不在溫，而在利小便”，劉渡舟[1]認(rèn)為“五苓散是兩解之法，既發(fā)汗又利小便，使外竅利而下竅通”。古今醫(yī)家對五苓散多有注解，衍生出的變方更是繁多，例如茵陳五苓散、蒼術(shù)五苓散、胃苓湯等，臨床運用此方不必拘泥。馮五金教授從事臨床五十載，提出“以調(diào)為先、以通為順、以和為貴、以平為期、以防為主、以人為本”的“六位一體”理念，對五苓散臨床運用思路開闊，筆者有幸得之一二，深切體會“異病同治”之道，隧整理病案二則共饗。

1 病案

口渴癥案：常某，男，78 歲，2019 年 3 月 22 日初診?；颊咦允鰺o明顯誘因而口渴多年，渴喜熱飲，飲不解渴，每日飲水量多，小便清長，無惡心嘔吐、頭暈、喘咳短氣、水腫等證，納眠可，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌苔白而少津，脈弦。多方中西醫(yī)診治，用藥不詳，均無明顯療效。辯證屬膀胱氣化不利，津不上承所致。治以利水滲濕，溫陽化氣。擬方五苓散加石膏、葛根，具體為：澤瀉 12g，茯苓 30g，豬苓 30g，白術(shù) 12g，桂枝 15g，石膏30g，葛根 15g，水煎服，7 劑。3 月 29 日二診，患者大喜，訴口渴之狀明顯改善，飲水量減少，小便量減少，觀其舌淡紅，苔白潤，脈弦。溫通得法，津始上承，繼用前方加烏梅15g，7 劑。1 月后隨訪得知，已如常人。

按：口渴病因繁多，暑熱、痰濕、瘀血等均可致渴，此患者之口渴，經(jīng)辯證得知為膀胱蓄水證之口渴。水濕內(nèi)盛，膀胱氣化不利，水蓄不化，郁遏陽氣，氣不化津，津液不得上承于口，故口渴欲飲，飲不解渴，苔薄白而少津。五苓散重用澤瀉為君，以其甘淡，利水滲濕；臣以茯苓、豬苓，增強其利水滲濕之力；佐以白術(shù)、茯苓，健脾以運化水濕；佐以桂枝，此案取其助溫陽化氣之功；首診加味石膏、葛根，取其甘涼滋胃，生津止渴之意。二診再加烏梅，增強生津止渴之功?？v觀其上，方證相應(yīng)，津布口和而愈。

尿崩癥案：患者，男，35 歲，1988 年 6 月 25 日初診?；颊? 年前因頭部外傷經(jīng)醫(yī)院縫合治愈，之后即出現(xiàn)多尿，煩渴，日飲水量多達(dá)3200mL，飲一溲一，且胃脘灼熱如焚，納食正常，并饑餓感，體重?zé)o恙，先后在多所醫(yī)院住院治療，均診為“尿崩癥”，口服氫氯噻嗪片、六味地黃丸等無效，肌注鞣酸加壓素注射液（尿崩停），雖可控制癥狀，但因副作用嚴(yán)重，被迫停用后病情復(fù)發(fā)。患者體格檢查無特殊陽性體征，無糖尿病等慢性疾病。舌淡紅，苔白而干燥，脈弦。證屬膀胱氣化失常，水液下流，津不上承。治宜通陽化氣，升津止渴。方擬五苓散加葛根，具體為：桂枝10g，茯苓10g，澤瀉12g，豬苓10g，白術(shù) 10g，葛根 60g，水煎服，3 劑。6 月 29 日二診，尿量減少，口渴明顯減輕，日飲水量減少至2200mL，仍感胃脘灼熱。通化得法，津始上承，胃有郁熱，繼以上方加石膏 60g，知母 15g，3 劑。7 月 2 日三診，口渴大減，日飲水量減至1800mL，胃脘灼熱好轉(zhuǎn)，舌脈無殊。守原方4 劑。7 月6 日四診，胃脘灼熱消失，日飲水量繼減至1600mL，自覺午后腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦。寒涼過劑，中陽受遏，遂去石膏、知母，豬苓減為6g，再進(jìn)6 劑。藥盡口已不渴，日飲水量接近正常，尿量正常。于7 月16 日痊愈出院。

按：尿崩癥屬于中醫(yī)“消渴”范疇，少見外傷所致，傳統(tǒng)治療本病以清熱養(yǎng)陰見長，而本例曾服六味地黃丸無效。據(jù)病史分析，頭顱為膀胱經(jīng)循行之處，可能因外傷循經(jīng)傳腑而致膀胱氣化失常，水不化津上承而直趨下流為患，故主以五苓散加葛根主之。五苓散具有溫陽化氣利水之功，該患者非小便不利，故將原方澤瀉減為12g，豬苓減為6g，將桂枝增為10g，降通利而強溫化，重用葛根以生津止渴，伍用石膏、知母，以清熱保津，合而用之，切中病機，收效滿意。

2 討論

水津不能四布，此為五苓散異病同治之關(guān)鍵。五苓散證，應(yīng)當(dāng)抓住“渴”和“小便不利”的要點[2]，渴者，口渴不欲飲，或渴喜熱飲；小便不利之者，排出不暢或尿頻，究其病機，皆因于此。水液代謝失常諸病，種類繁多，古人用五苓散治渴、小便不利和水逆，現(xiàn)代醫(yī)者也用于濕疹、心衰、慢性咽炎等[3-5]，臨床取得了顯著療效。

水津四布失常，不能拘泥于“膀胱蓄水”，脾虛水聚也可津傷，肺失宣發(fā)亦可水停。清代張隱庵說“蓋發(fā)汗而渴，津液竭于胃，必藉脾失之傳輸，而后能四布也”；曹明璐[6]認(rèn)為脾主運化水濕，維持水液代謝平衡，肺屬金主氣，脾屬土為金之母，脾虛致肺氣虛弱，宣發(fā)肅降失常，肺脾氣虛，上不能布津，下不能攝津，即“上虛不能制下”。

馮五金教授臨床應(yīng)用五苓散加減，多在健脾助運，溫陽化飲，清熱生津、增強宣發(fā)等方面，屢獲奇效，抓住此幾點，以常達(dá)變，才能異病同治。