李婷

（貴港市人民醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科，廣西 貴港 537100）

0 引言

近年來，隨著我國人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，甲狀腺癌發(fā)生率顯著增高，且女性的發(fā)生率明顯高于男性。甲狀腺切除、甲狀腺峽部切除、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是當(dāng)前臨床治療甲狀腺癌的主要手段，術(shù)后乳糜漏是一種極為棘手、少見的并發(fā)癥，多在術(shù)后患者進(jìn)食后出現(xiàn)，具體表現(xiàn)為引流管出現(xiàn)奶水樣液體，對(duì)患者機(jī)體康復(fù)等均造成了嚴(yán)重不良影響。加強(qiáng)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后乳糜漏護(hù)理對(duì)于促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)意義重大?；诖?，本文對(duì)本院1例甲狀腺癌術(shù)后乳糜漏患者展開研究，具體如下。

1 病例回顧

患者，李某某，女，31歲。者自述三年余無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，位于胸鎖乳突肌前緣水平，約花生大小無疼痛，無流膿無咳嗽無咳血，無胸悶氣促呼吸吞咽困難，無聲音嘶啞無涕中帶血無痰中帶血當(dāng)時(shí)未予處理。此后病情遷延不愈，左側(cè)頸部腫物逐漸增大至鵪鶉蛋大小無疼痛，無流膿無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無呼吸困難無吞咽困難，患者視病重，為進(jìn)一步診治來我院門診檢查后，擬“左側(cè)頸部腫物待查”收住院治療。入科查體：T：36.2℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：93/60mmHg，患者神清，精神好，心肺腹檢查未見異常。?？茩z查：左側(cè)胸鎖乳突肌前緣水平可觸及一囊性腫物，質(zhì)地軟，無觸痛邊緣清晰，活動(dòng)良好。雙側(cè)頸部對(duì)稱，氣管居中。雙側(cè)甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。既往史：無特殊病史。個(gè)人史：過往無吸煙喝酒習(xí)慣。

2018-09-21，8時(shí)全麻下行左側(cè)甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中病理標(biāo)本冰凍診斷：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。因切口敷料滲出液較多，于9月24日15時(shí)全麻行頸部置管探查術(shù)。9月25日，傷口敷料無滲血滲液，24小時(shí)引流量：左側(cè)兩條頸部引流管引流約240毫升淡紅色血性液，右側(cè)頸部引流管，引流約830毫升，乳白色乳糜樣+淡紅色血性混合液。

2 護(hù)理問題

2.1 肺部感染。與長期性臥床、無法有效咳嗽有關(guān)。

2.2 不良情緒，與患者對(duì)乳糜漏認(rèn)知程度以及心理狀態(tài)有關(guān)。

2.3 疼痛，與手術(shù)創(chuàng)傷性有關(guān)。

2.4 免疫功能低下、便秘。與飲食不當(dāng)有關(guān)。

2.5 淋巴漏、出血等并發(fā)癥。與甲狀腺癌手術(shù)淋巴清掃范圍較大，涉及到較多的器官和組織有關(guān)。

2.6 局部腫脹、氣管壓迫。與引流管放置不當(dāng)有關(guān)。

2.7 胸膜腔感染：與胸腔閉式引流不當(dāng)有關(guān)。

2.8 出現(xiàn)膿性分泌物、滲血、痛、熱、腫、紅等炎癥反應(yīng)。與股靜脈置管不當(dāng)有關(guān)。

3 護(hù)理措施

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理。術(shù)后患者禁食期間，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者多漱口，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染。由于TPN（全胃腸外營養(yǎng)）時(shí)間較長，患者術(shù)后長期性臥床，極易引發(fā)壓瘡等并發(fā)癥。因此護(hù)士應(yīng)定期協(xié)助患者翻身或者更換體位，按摩受壓部位，確保受壓部位皮膚干燥、清潔。同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽，防止肺部感染[1]。

3.2 心理護(hù)理。護(hù)士應(yīng)綜合患者文化程度、性格特點(diǎn)、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、心理狀態(tài)等展開針對(duì)性心理干預(yù)，總結(jié)以往成功治療的案例，將其作為心理干預(yù)素材，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)指導(dǎo)患者正確的看待乳糜漏，積極配合護(hù)理人員，盡可能減輕患者消極情緒[2]。

3.3 疼痛護(hù)理。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄患者術(shù)后每次疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)等，綜合患者具體情況，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)；對(duì)于疼痛較輕的患者，可指導(dǎo)其通過看電視、聽音樂等形式轉(zhuǎn)移注意力，起到緩解疼痛的作用，對(duì)于疼痛閾值較低的患者，則遵醫(yī)囑予以嗎啡等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療[3]。

3.4 飲食護(hù)理。乳糜液丟失主要是由于腸道吸收的三酰甘油增多?；颊叱缘迷蕉啵槊右簛G失得就越多。因此術(shù)后患者飲食應(yīng)以低脂為主，但應(yīng)增加蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，滿足機(jī)體康復(fù)對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求。禁食刺激、生硬、辛辣、熏制的食物。

3.5 病情監(jiān)測(cè)。由于甲狀腺癌手術(shù)淋巴清掃范圍較大，涉及到較多的器官和組織，術(shù)后護(hù)士應(yīng)予以患者吸氧等基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度等生命體征以及切口情況，如果患者出現(xiàn)血氧飽和度降低、局部腫脹、呼吸不暢等現(xiàn)象，應(yīng)高度警惕淋巴漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生，立即告知主治醫(yī)師，進(jìn)行對(duì)癥處理。

3.6 引流管護(hù)理。術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切觀察患者切口有無腫脹、局部皮膚是否存在漂浮感，引流管的位置是否正確，引流是否通暢，引流液的顏色、量等，如果引流不暢，滲出大量的淋巴液會(huì)聚集在頸部，則會(huì)出現(xiàn)皮瓣波動(dòng)感、局部腫脹等現(xiàn)象，病情嚴(yán)重的患者，甚至?xí)霈F(xiàn)氣管壓迫等現(xiàn)象。因此護(hù)士應(yīng)密切觀察乳糜液引流是否通暢等，維持持續(xù)強(qiáng)負(fù)壓吸引，詳細(xì)記錄負(fù)壓值。大夜班時(shí)護(hù)士可用量杯準(zhǔn)確測(cè)量引流出的乳糜液量，判斷保守治療有效與否，嚴(yán)格遵循無菌原則等相關(guān)操作完成負(fù)壓吸引器更換。

3.7 胸腔閉式引流護(hù)理。胸腔閉式引流術(shù)后患者往往處于半臥位，目的是利于呼吸和吸引，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60 cm，不論是何種情況，引流瓶均應(yīng)低于病人胸腔，防止引流液逆流到患者胸膜腔，引發(fā)感染。定時(shí)對(duì)引流管進(jìn)行擠壓，一般30-60 min擠壓1次，防止血凝塊堵塞管口。詳細(xì)檢查引流液的性狀、顏色、量、水柱波動(dòng)范圍等，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。

3.8 股靜脈置管護(hù)理。術(shù)后護(hù)士應(yīng)妥善固定股靜脈置管，防止導(dǎo)管脫出、受壓、扭曲、移位。定期對(duì)穿刺點(diǎn)消毒，密切觀察穿刺點(diǎn)有無膿性分泌物、滲血、痛、熱、腫、紅等炎癥反應(yīng)，高營養(yǎng)液輸注靜脈過程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，完成輸注之后，更換新的輸液管或者以生理鹽水沖洗管腔，而后將其他液體輸入。

3 結(jié)論

頸部淋巴管包括右側(cè)右淋巴導(dǎo)管、左側(cè)胸導(dǎo)管，右淋巴管、胸導(dǎo)管在頸根部匯入靜脈系統(tǒng)，靜脈系統(tǒng)中注入胸導(dǎo)管時(shí)解剖變異性較大，脆性大，管壁較薄，在清掃頸部淋巴結(jié)的過程中，解剖左頸內(nèi)靜脈角、靜脈下段，極易損傷胸導(dǎo)管以及相關(guān)分支，進(jìn)而引發(fā)頸部乳糜漏，臨床表現(xiàn)為術(shù)中引流出清亮的液體，或者術(shù)后引流出乳狀、渾濁的液體，是一種對(duì)甲狀腺癌手術(shù)患者存在嚴(yán)重危險(xiǎn)性的并發(fā)癥[4-5]。引發(fā)乳糜漏的原因有：頸部胸導(dǎo)管結(jié)構(gòu)變異性較大；手術(shù)醫(yī)生對(duì)于頸部解剖結(jié)構(gòu)了解不全，盲目的操作導(dǎo)致胸導(dǎo)管受損；淋巴結(jié)核或者轉(zhuǎn)移癌一般發(fā)生在頸靜脈角，且大部分粘連，為了徹底將瘤體切除，導(dǎo)致胸導(dǎo)管損傷幾率明顯增加；術(shù)中未仔細(xì)觀察，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)瘺口，未及時(shí)縫扎或者結(jié)扎；術(shù)后患者劇烈躁動(dòng)、咳嗽等導(dǎo)致結(jié)扎線脫落，或者結(jié)扎部位的胸導(dǎo)管破裂。乳糜漏如果得不到及時(shí)、有效的處理，引流量較多時(shí)，極易導(dǎo)致機(jī)體丟失大量的抗體、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、水分等，最終造成免疫功能紊亂、代謝紊亂，增加感染率[6]。從本次研究可知：加強(qiáng)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)乳糜漏護(hù)理，重視患者精神、心理等健康狀況，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度等生命體征，妥善固定胸腔閉式引流管、股靜脈置管，指導(dǎo)患者有效咳嗽，加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)以及疼痛干預(yù)，盡可能減輕患者術(shù)后消極情緒和應(yīng)激反應(yīng)，提高配合度、依從性，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抵抗力，可促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，極大地提高了護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)見性，有助于患者早日回歸正常的生活。