齊凱敏，劉光珍

（1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原）

1 慢性腎臟病與中醫(yī)腎病

慢性腎臟病即CKD，各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史大于3 個月），包括腎GFR 正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因GFR 下降（＜60mL/min·1.73m2）超過3 個月，即為CKD。根據其解剖分類，可分為腎小球疾病、腎小管疾病、腎間質疾病、腎血管疾病。根據其臨床分類，可分為原發(fā)性腎臟疾病、繼發(fā)性腎臟疾??；其中原發(fā)性腎臟疾病又可分為遺傳性腎臟疾病和獲得性腎臟疾病，繼發(fā)性腎臟疾病可分為：①自身免疫性疾病，如結締組織病、風濕病、過敏性紫癜；②代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖；③感染性疾病，如泌尿系、其他系統(tǒng)；④其他疾病，如惡性腫瘤、藥物毒物等。根據其病變性質分類，可分為炎癥性腎臟疾病、非炎癥性腎臟疾病，其中炎癥性腎臟疾病包括：急慢性腎炎綜合征、間質性腎炎、小管性腎炎、小血管炎腎損害；非炎癥性腎臟疾病包括：腎病綜合征、高血壓腎損傷、慢性腎小管間質腎病、良性小動脈腎硬化、肥胖相關性腎病。根據病理形態(tài)，可分為腎小球病變、腎間質病變、腎小管病變、腎血管病變。

大部分慢性腎炎的發(fā)病機制是免疫介導炎癥。另外，非免疫、非炎癥機制在疾病發(fā)展過程中起重要作用，如健存腎單位長期代償處于血流高灌注、高濾過和高跨膜壓的“三高”狀態(tài)，久之導致健存腎小球硬化。也有部分其他原因，如缺血、代謝異常、中毒、腫瘤、遺傳等。其共性臨床表現有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、尿量異常（少、無、頻）、腎功能減退，大量蛋白尿是慢性腎臟病進展（腎功能減退）的重要原因。劉光珍教授經過大量臨床試驗和經驗總結，發(fā)現CKD 臨床與病理不一致，總結有以下原因：腎穿刺失誤、腎穿刺時病變已恢復、局灶性病變不能代替疾病全貌，病理檢查水平與質量偏低、腎病變早期無器質性損害僅功能性損害、臨床血尿檢驗欠準確、病理診斷未參考臨床檢查資料、臨床資料不全或誤導等。

中醫(yī)無慢性腎臟病之病名，中醫(yī)腎病主指腎虛證候（氣、血、陰、陽），包括現代生殖、免疫、代謝、消化、造血、神經、內分泌、骨骼等多系統(tǒng)疾病在內。中醫(yī)根據其主要臨床表現將慢性腎臟病診斷為“尿血”“尿濁”“腎風”“水腫”“風水”“皮水”“石水”“淋證”“癃閉”“關格”“溺毒”等病癥名，病位涉及五臟六腑，以腎臟為主。其中醫(yī)證候與西醫(yī)臨床表現有很多，如腎性血尿在中醫(yī)中為陰虛火旺之證，非腎性血尿為心火下移之證；水腫在中醫(yī)中是腎蒸水化氣失常，不能主水；尿量失常則為腎氣不固，開合失司等。

現代大多數醫(yī)家認為本病多因水腫、淋證、消渴、腰痛等病久治不愈或纏綿反復，導致臟腑功能障礙，水濕、濕熱、痰飲、疲血、風邪、毒邪等邪實奎滯體內，引發(fā)腎臟病;機體氣血陰陽失和，進一步影響各個機體臟腑，導致患者五臟俱損[1]。張佩青提出:各類慢性腎臟病基本病機是脾腎功能失調、三焦氣化不利，病位主要在脾腎，脾腎虧虛是發(fā)病的關鍵;風、濕、疲為多見的病理因素則導致疾病纏綿難愈甚至加速病情進展[2]。許正錦認為慢性腎臟病的病因有內外之分，其中內因居多，如稟賦不足、七情內傷、飲食失宜、勞倦過度、久病失治等。外因相對少見，主要因邪實過甚傷腎，殘留慢性腎臟損害所致，外感六淫多為急性腎臟病的病因，以上某一因素或幾種因素的作用，可導致人體腑臟功能失調，氣血虧損，陰陽失衡，直接或間接影響腎臟功能[3]。李濤等認為慢性腎臟病患者多因久病傷正，正虛又易內生邪氣，內外相引而虛實并見，特別是在腎臟病變的活動期，分清泌濁功能減退，蓄積體內，釀為“濁毒”。濕、毒、熱、疲、虛五者交互為患是本病的基本病機，且往往貫穿病程之始終[4]。程錦國認為慢性腎臟病是以腎氣不足的基礎上，濕熱、疲血、毒邪奎滯三焦[5]。各路醫(yī)家對慢性腎臟病的中醫(yī)認識都有自己獨到的見解，但歸根到底不外乎本虛標實，以脾腎為主的五臟俱虛，六淫趁虛而入，蓄積已久，內生痰濁或火熱毒邪，致五臟功能失調。

中醫(yī)藥辨治的特色優(yōu)勢有很多，其體現大體可總結以下幾點：中醫(yī)各家的流派多，其觀點集思廣益，從整體觀點出發(fā)，可以根據不同的病情發(fā)展，辨證論治；醫(yī)家可根據自己經驗用方，如單方、驗方、制劑、成藥等；對病人的病情判斷后，輔助營養(yǎng)治療，從食療方面調節(jié)病人的整體免疫；根據病癥，進行辨治，進行針灸治療，如水腫患者可針灸利尿消腫，腰痛患者可針灸緩解疼痛等；患者可根據太極拳、八段錦、音樂等調節(jié)免疫，增強體質，改善循環(huán)等。其作用總結歸納為去標扶本，消除兼夾證。

2 慢性腎臟病中醫(yī)辨治體會

劉光珍教授立足中醫(yī)的優(yōu)勢領域，從本治療，破解蛋白尿、血尿關鍵病機；立足中西醫(yī)互補優(yōu)勢，標本兼治，增效減毒；急則治標，從標治療，緩解癥狀。

2.1 從病機論治

2.1.1 從本治療

熱毒壅盛，灼傷腎絡證：瀉火解毒、清心利尿。用于火毒證，因上呼吸道感染，扁桃體炎等感染誘發(fā)或加重的慢性腎臟病患者。臨床表現有發(fā)熱，咽痛，尿血加重或有血淋、熱淋，舌紅苔黃燥。其常用藥有雙花，生地，連翹，玄參，蒲公英，地丁，牛蒡子，黃芩，竹葉，燈芯草，白茅根，藕節(jié)等。

濕熱壅盛，瘀阻腎絡證：清熱利濕、活血通絡。用于濕熱證，病情經常反復發(fā)作者。臨床表現為：尿濁，口干口苦，乏力，舌紅絳，苔黃膩。其常用藥有梔子，黃芩，柴胡，小薊，通草，蛇舌草，鬼箭羽，生地，竹葉，白茅根，赤芍，澤蘭葉等。

血熱瘀阻，營陰不足證：涼血清熱、養(yǎng)營解毒。用于血熱證，病情進展型者。臨床表現為有瘀斑瘀點，尿赤，紫斑，口干不欲飲，舌紅絳少苔。其常用藥有赤芍，丹皮，紫草，澤蘭葉，生地，玄參，麥冬，連翹，水牛角，牛膝等。

濕瘀互阻，腎氣虛弱證：利濕活血、補腎固攝。用于濕瘀兼腎虛證，慢性腎臟病的進展期者。臨床表現為腰困，乏力，尿濁，尿頻，口淡不渴，有瘀點齒痕，舌淡苔白膩。其常用藥為小薊，茜草，蛇舌草，穿山龍，冬葵子，桑螵蛸，萆薢，菟絲子，桑葚子，川斷等。

瘀阻脈絡，腎微癥瘕證：活血通絡，化瘀消癥。用于瘀血證，慢性腎臟病病程日久不愈者。臨床表現為舌質紫暗有瘀斑，苔白。其常用藥為桃仁，生蒲黃，牛膝，赤芍，莪術，雞血藤，水蛭等。

2.1.2 從“標”治療

水濕壅盛，全身泛溢：利水消腫、益肺運脾助腎。用于水腫中重度，腎病綜合征者。臨床表現為顏面、四肢水腫，胸腹水，尿少，腹脹，舌淡苔白滑。常用藥為黃芪，防風，白術，防己，冬瓜皮，桑白皮，葶藶子，大腹皮，澤蘭葉，雞血藤，地龍，通草等。

肝腎兩虧，筋骨失養(yǎng)：補肝益腎、強壯筋骨。用于肝腎兩虛證，慢性腎臟病病程日久者。臨床表現為肝腎兩虧，筋骨痿軟，腰膝酸軟，乏力，舌淡苔白。常用藥為杜仲，川斷，牛膝，狗脊，木瓜，千年健，五加皮等。

濕阻氣滯，腎虛失濡：行氣導滯、補腎通便。用于濕盛腎虛便秘，慢性腎功能衰竭階段者。臨床表現為腹脹，納呆，便結難解，腰困，尿頻，舌淡苔白膩。常用藥為炒檳榔，枳實，木香，萊菔子，肉蓯蓉，鎖陽，厚樸，蒼術等。

心脾兩虛，氣血不足：健脾養(yǎng)心、補氣生血。用于氣血兩虛證，腎性貧血者。臨床表現為乏力，氣短，頭暈，失眠，面色不華，舌淡苔白。常用藥為黃芪，當歸，阿膠，制首烏，茯苓，百合，炒棗仁，龍眼肉，夜交藤，黨參等。

脈絡瘀阻，肝陽上亢：活血通絡、平肝潛陽。用于絡阻陽亢證，慢性腎臟病腎性高血壓者。臨床表現為頭暈頭悶，耳鳴，煩躁，心悸，舌質紫暗，苔白。常用藥為柴胡，天麻，鉤藤，牛膝，羚羊角，菊花，黃芩，川芎，地龍，磁石等。

2.1.3 標本兼治

陰精虧損，虛火旺動：補腎填精、滋陰降火。用于陰虛火旺，慢性腎臟病大劑量激素治療階段者。臨床表現為五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈，失眠、心悸、盜汗，腰困，舌尖紅少苔。常用藥為生地，玄參，麥冬，五味子，女貞子，旱蓮草，炒棗仁，地骨皮，知母，山茱萸，龜苓膏，百合等。

濕熱內蘊，毒火內熾：清熱利濕、降火解毒。用于濕毒證，慢性腎臟病大劑量激素治療階段者。臨床表現為潮熱，痤瘡，口瘡，口干口苦，尿赤，舌紅絳，苔黃燥，起芒刺。常用藥為梔子，黃芩，土茯苓，白鮮皮，野菊花，地丁，蒲公英等。

肺脾兩虛，衛(wèi)外不固：健脾養(yǎng)肺、益氣固衛(wèi)。用于慢性腎臟病易感者，或已用免疫抑制劑者。臨床變現為乏力，氣短，多汗，易感，納呆，便溏，舌淡苔白。常用藥為黃芪，防風，炒白術，炒山藥，蒼術，黨參，蒼術，柴胡，桂枝，白芍等。

脾腎兩虛，精微下瀉：健脾益氣、補腎固攝。用于久病先后天俱虛者，慢性腎臟病中西醫(yī)結合治療后期階段者。臨床表現為疲乏無力，腰膝酸酸，遺精，便溏，舌淡苔白。常用藥為黃芪，防風，炒白術，黨參，穿山龍，桑螵蛸，茯苓，炒山藥，益智仁，烏藥，菟絲子，桑葚子等。

2.2 從癥狀治療

西醫(yī)主要臨床表現為蛋白尿、血尿、腎功能衰竭，三個方面也可以從中醫(yī)角度辯證論治。例如蛋白尿可從健脾益氣、升清降濁角度出發(fā)等，血尿可從瀉火解毒、涼血止血的角度出發(fā)等，腎功能衰竭可從活血瀉濁角度出發(fā)等。可將劉光珍教授的用藥總結為一下幾類：

2.2.1 蟲類藥

慢性腎臟病低蛋白血癥，高粘狀態(tài)，腎靜脈血栓形成，腎小球硬化，小管間質纖維化，與中醫(yī)久病入絡，頑痰死血留而不去，腎微癥瘕相似，活血化瘀之川芎、赤芍、丹參等力顯不足，可遣選入絡搜邪之水蛭、地龍、穿山甲、蟄蟲等藥，但因慢性腎臟病多病程日久，脾腎虧損，肝腎不足，氣血兩虛，氣陰兩虛已顯，故蟲類藥劑量應小，或配合扶正之品共用。

2.2.2 涼血化瘀藥

基于溫病“涼血散血”理論，從涼血化瘀立論，如赤芍、丹皮、澤蘭葉、蛇舌草、穿山龍、丹參等藥物，具有抗炎、抑制免疫反應，抗凝、預防血栓、改善腎臟循環(huán)、保護基底膜與足細胞等作用，具有創(chuàng)新性。

2.2.3 活血化瘀藥

《金匱要略》云：“血不利則為水”，《素問》云：“瘀血不去，其水乃成”。臨床以活血利水治療慢性腎臟病，治療蛋白尿療效顯著，如川芎、當歸、地龍、桃仁、紅花、莪術等。

2.2.4 祛風勝濕藥

濕邪久留或風濕擾絡證，應用芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕之品難于取效時，可選祛風勝濕之品，如羌獨活、雷公藤、青風藤、豨簽草、昆明山海棠等，具有抑制免疫性炎癥等作用。

2.2.5 清熱解毒藥

熱毒之邪易誘發(fā)或加重慢性腎臟病病情，早期熱毒癥宜用雙花、連翹、野菊花、地丁、蒲公英等，中后期之火毒證宜用黃芩、黃連、梔子以直折瀉火解毒，應佐以養(yǎng)陰生津藥，但咽喉或扁桃體炎應加桔梗、板藍根、牛蒡子。

2.2.6 健脾補腎藥

脾氣虛弱、腎精不足或脾腎兩虛證者，臨床應用較多的有四君子湯、補中益氣湯、二至丸、以及菟絲子、山茱萸、枸杞子、桑葚子、另外芡實、金櫻子、沙苑子合縮泉丸等收澀固精藥，均應在水腫已退或無水腫的蛋白尿患者方有效。

2.2.7 活血利水藥

“血不利則為水”，血瘀水停應用澤蘭葉、益母草、川牛膝等品，解決高凝高粘狀態(tài)、預防腎靜脈血栓、腦梗、肺栓塞等。

2.2.8 關于黃芪降蛋白尿

臨床及現代藥理業(yè)已證實，黃芪能減少尿蛋白，劑量15～30 克為宜。文獻報道有用100-200 克劑量者，缺乏科學性，失去了辨證擇藥意義。①防止壅補（《景岳全書》“然其性味俱浮，純于氣兮，故中滿氣滯者，當酌用”）腹水易氣滯腹脹、嘔惡、納差。②與激素聯合應用易助火傷陰，加重激素致火旺之弊。③易感患者固表斂邪。

3 結語

慢性腎臟病嚴重威脅人類健康，其發(fā)病率持續(xù)上升，但人們對它的的知曉率、干預率和控制率均較低，慢性腎臟病是一復雜的進行性病癥，其發(fā)病原因多樣，病程綿長，反復發(fā)作。而在其早期其慢性進程往往潛隱性強，易被漏診和忽視。一旦其發(fā)展到一定程度，無論其病因為何，其病程都將持續(xù)進行，直至進入不可逆的終末期腎臟病。慢性腎臟病患者在出現明顯的臨床癥狀前往往經歷了較長時間的無癥狀階段。臨床經驗證實，早期的適當干預能有效的延緩慢性腎臟病的進展，甚至防止終末期腎臟病的發(fā)生。特別是對于繼發(fā)性腎臟病，早期的防預尤為重要。劉光珍教授治療腎臟病多年，非常注重經典理論和實踐指導臨床，如：“去菀陳莝、開鬼門、潔凈府。”、“腰以上腫、發(fā)汗乃愈，腰以下腫、當利小便?！薄盎钛?、“涼血散血”等。同時要注重辨證論治方法，本質在病機，核心在辨證，關鍵在治法，重點在方藥，充分把握中醫(yī)整體觀，中醫(yī)只治“患病的人”，消除“病”之“證”，腎與五臟、三焦、衛(wèi)氣的關系復雜。更重要的是中西醫(yī)結合方法技術與中藥現代化研究成果的應用，“微觀辨證”，增效減毒。