楊麗平，王俊入，毛天旭，楊麗娟

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

《女科玉尺》為清代醫(yī)家沈金鰲撰寫的一部婦產(chǎn)科專著。沈金鰲（1717-1776），字芊綠號汲門，晚年自號尊生老人，清代江蘇無錫人，是清代著名醫(yī)家，曾師從孫慶曾，后研習各醫(yī)家名論。在婦科治療方面經(jīng)驗頗多，著《女科玉尺》，本書共摘引有《素問》、《脈經(jīng)》、張仲景、李東垣、陳自明、王肯堂、萬全、張介賓、朱丹溪等40 余家相關論述[1]，參以己見，相互考訂而成，旨在為婦科疾病的診治提供有效實用的準繩。《女科玉尺》共六卷，細分為求嗣、月經(jīng)、胎前、小產(chǎn)、臨產(chǎn)、產(chǎn)后、帶下、崩漏、婦女雜病共9 門，涵蓋婦科疾病廣泛，對臨床治療具有極高的指導意義。沈氏總結前人之精粹，結合自己豐富的臨床經(jīng)驗，將崩漏獨設一門，對崩漏進行了詳細的闡述，理法嚴謹，辨證詳明，對臨床治療崩漏有深遠的指導意義，現(xiàn)筆者就《女科玉尺》治療崩漏的學術特色進行如下探析[1]。

1 病因病機

沈氏對崩漏的病因病機闡述較為全面詳細，認為崩漏主要有火熱、虛寒、勞傷、氣陷、血瘀、虛弱大端。正如《女科玉尺》原文記載：“……若山之崩，如器之漏，故曰崩漏。究其原，有六大端：一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱”[2]。

1.1 火熱

沈氏認為火熱致崩漏緣于脾胃虛弱、心氣不足、肝經(jīng)有熱或脾經(jīng)郁熱?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)、勞倦過度或思慮過度，脾胃虛損，氣虛下陷于腎，與相火相結，濕熱下迫；或心氣不足，心火大熾，旺于血脈；或怒動肝火，肝經(jīng)有熱，熱迫血妄行，血得風而妄行；或憂思傷脾，脾經(jīng)郁熱，血為熱迫而不歸經(jīng)；或悲傷太過，損傷胞絡，胞脈不固，令血下行；或暑熱之邪侵襲人體，熱與血結，熱迫血妄行，而成崩漏。

1.2 虛寒

沈氏認為虛寒致崩漏緣于平素勞逸飲食不節(jié)，感受寒邪，經(jīng)期過服寒涼之品，傷及脾胃，氣血化生不足，傷及沖任脈，沖任不固，則見經(jīng)來非時，而成崩漏。

1.3 勞傷

勞傷實則為情志致病，沈氏認為平素勞役或思慮過度，傷及脾胃，脾胃氣虛，脾失攝血；或憂思郁結，勞傷心經(jīng)，心主血脈功能失常，血失所主；或大怒傷肝，肝失藏血，而血暴下。

1.4 氣陷

對于氣陷，沈氏沿用李東垣的學術思想，認為氣陷致病緣于飲食不節(jié)，或勞傷形體，或素有心氣不足。因飲食勞倦，傷及脾胃，心火乘脾，氣血生化乏源，則氣短困倦乏力。心主血，血主脈，二者受邪，病皆在脈，而脈為血之府，故脈與人的“神”相關。心主神功能失常，則脈絡代心主神。故曰：心之脈主屬心系。心系者，胞絡命門之脈也，主月事。皆由脾胃虛而心胞乘之，故漏下。

1.5 血瘀

患者平素情志不暢，肝氣郁結，血行不暢；或過食寒涼之品、外感風寒，寒性收引凝滯，氣血運行不暢，日久成瘀。

1.6 虛弱

婦女平素性弱體瘦，脾胃虛弱，氣血無以化生，或平素帶下漏血不止，日久氣血不足所致。

2 治則治法

《女科玉尺》云：“醫(yī)者深悉崩漏六者之由，而運之以塞流、澄源、復舊三法，即初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊，則庶幾其得之矣。[2]”沈氏認為治療崩漏當以氣血為本，注重調(diào)理脾胃，同時以塞流、澄源、復舊三法為原則，再結合病因病機以審因論治。

2.1 治崩三法

沈氏治療崩漏以明·方約提出的治崩三法為原則，即塞流、澄源、復舊，并引用萬全根據(jù)治崩三法辨治崩漏的具體選方：初病用四物調(diào)十灰散止血以塞流；次病用清熱涼血湯清熱以達固本澄源之功；血盡后補虛調(diào)理，選用加味補中益氣湯、地黃丸、參術大補丸以達復舊之功?，F(xiàn)治崩三法已為后世醫(yī)家視為治療崩漏的大法和原則，與沈氏重視治崩三法的思想不謀而合，可見沈氏辨治崩漏的實用性與先進性。

2.2 審因論治

2.2.1 火熱崩漏宜滋陰瀉火，益氣升陽

沈氏辨治崩漏重視火熱因素，文中對火熱崩漏的論述占比最多。通過歸納總結，可知沈氏將火熱細分為氣虛濕火、肝火、暑熱。

氣虛濕火崩漏的治療實為繼承李東垣的學術思想，李東垣認為崩漏主要病因是脾胃虛損，治宜大補脾胃而使血氣升舉，方選補中益氣湯于涼血地黃湯加減以滋陰瀉火，益氣升陽；伴有心氣不足者，稍加瀉心火藥以治其心[3]，選用六味丸加黃連、麥冬以補氣養(yǎng)血，滋陰瀉火。氣虛血熱而見脈象虛洪，崩漏血紫黑者，選用河間生地黃散以益氣升陽，清熱涼血。

肝火可由風熱襲肝或肝氣郁結或脾虛引起，實則肝郁脾虛，治療以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾清熱為原則，風熱郁于肝經(jīng)者方選加味逍遙散，因怒而肝郁化火者用小柴胡湯，脾經(jīng)郁熱者方選歸脾湯，憂傷損脾者方選四君子湯，審因辨證加入山梔、丹皮、柴胡、龍膽草、柴胡之類疏肝解郁，清肝火藥物。

暑熱即暑熱之邪侵襲人體，熱邪破血妄行，治療以清熱涼血止血為原則，方選《簡易》黃芩湯。

2.2.2 虛寒崩漏宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血止血

對于虛寒崩漏，沈氏以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血止血為主，如表現(xiàn)為臍腹冰冷，怕冷，尺脈無力，經(jīng)色黯黑，方選丁香膠艾湯以溫經(jīng)補血，化瘀止血；風寒邪氣侵襲胞宮或氣血不足或經(jīng)期過服寒涼之品而致沖任虛損者，分別選用鹿茸丸、伏龍肝及八珍湯加炮姜以溫補氣血、止血。

2.2.3 勞傷崩漏宜調(diào)補肝脾，益氣補血

沈氏認為勞傷崩漏以情志因素為主，治療上從肝、心、脾三臟為切入口論治，尤為重視脾胃。如勞逸過度傷及脾胃而見身熱汗出、納差便溏、肢倦無力、漏下不止選用當歸芍藥湯以健脾養(yǎng)血；思慮過度傷及脾胃，伴見健忘、心悸失眠、倦怠乏力納差，則選用歸脾湯以補血益氣，健脾養(yǎng)心。憂思郁結傷及心經(jīng)而見崩漏者，選用柏子仁湯以養(yǎng)心安神，補血益氣。大怒傷肝而突然血崩者選用養(yǎng)血平肝湯以疏肝理氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

2.2.4 氣陷崩漏宜升陽舉陷，瀉火除濕

沈氏沿用李東垣治療氣陷崩漏的學術思想，東垣將崩漏與泄瀉稱為“二濕”，認為二者病機相同，均屬于“濕”之類[4]。治療上當除濕去熱益氣，益風氣上升，以勝其濕，并引用東垣所創(chuàng)升陽除濕湯；對于崩漏不止，色鮮紅，食欲差，后背、頭頸部疼痛者，則選用柴胡調(diào)經(jīng)湯。方中運用羌活、獨活、防風、升麻、柴胡、藁本、葛根等升陽風燥類藥物，蘊含“火郁則發(fā)之”之意。對于脾胃氣血，氣血不足，沖任不固者，選用斷下湯以益氣補血，溫經(jīng)止血。

2.2.5 血瘀崩漏宜理氣、化瘀止血

沈氏治療血瘀崩漏以理氣化瘀藥為主加減，審因加入艾葉、阿膠、高良姜等溫經(jīng)止血藥物。如血崩不止，昏迷不醒者方選五靈脂散以化瘀止血；血崩為五色者，方選香附散以疏肝理氣；血崩伴頭暈眼花，四肢厥冷者選膠艾湯（即四物湯加阿膠、艾葉）以活血化瘀，溫經(jīng)補血；伴臍腹痛則方選立效散以活血化瘀，行氣止痛。

2.2.6 虛弱崩漏宜益氣填精，補血止血

虛弱崩漏患者一般失血較多，氣血大傷，表現(xiàn)為崩中不止，結做血塊，如雞肝色，虛損瘦弱，久不受孕，或帶下漏血不止，腰痛，崩漏淋漓不盡，可根據(jù)癥狀選用小薊根湯、鹿茸散、補宮丸及芎?湯以填精補血止血。方中多為溫補氣血之藥，如鹿茸、鱉甲、阿膠等血肉有情之品，及熟地黃、續(xù)斷、肉蓯蓉、吳茱萸，輔以龍骨、牡蠣等收澀之藥及白薇、生地等清虛熱藥以防過于滋膩。

3 臨證用藥特色

3.1 選方精當，擅用柴胡

沈氏對崩漏辨治的詳細全面，詳察所載之方，可見其切合病證，藥味簡潔，直中病之根本。《女科玉尺》所記載治療崩漏的方中，列出具體藥物的方劑共計34 首，藥味多在5-10 味之間，更有簡易黃芩湯、五靈脂散及香附子散僅由1 味藥物組成。由此可見，沈氏選方之精簡。恰如《禇氏遺書》言：“用藥之妙，如將用兵。兵不在多，獨選其能，藥不貴繁，惟取其效。”

沈氏治療崩漏選方較多，但其所載之方藥，均以溫性、補益為主，極少用寒涼之藥。沈氏治療崩漏所選34首方，僅有涼血地黃湯、河間生地黃散、金華散、簡易黃芩湯4 方為瀉火涼血方，余方均為含溫調(diào)、補益氣血之意。沈氏認為婦女疾病，多與情志因素相關，情志不遂可傷及心、肝、脾，其中尤以肝郁為多見，故喜用柴胡以疏肝理氣，亦含升陽解郁之意，肝恢復疏暢情志及藏血功能，則血行正常，經(jīng)血按時溢下。

3.2 調(diào)理脾胃，氣血為本

沈氏亦十分重視氣血對婦女的重要性，崩漏開篇即言：“大凡女子，自天癸既通而后，氣血調(diào)和，則經(jīng)水如期，不先不后，自無崩漏之患?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，脾主統(tǒng)血。沈氏治療崩漏所選之方，多有調(diào)補脾胃氣血之功，如補中益氣湯、伏龍肝散、八珍湯、當歸芍藥湯、歸脾湯、調(diào)經(jīng)升陽除濕湯等。官可祈等[5]用數(shù)據(jù)挖掘的方法統(tǒng)計分析《女科玉尺》崩漏門的用藥，發(fā)現(xiàn)當歸、熟地黃、白芍及川芎為單味用藥頻次及頻率最高首五位，可組成四物湯。文中崩漏原由癥治部分詳細記載引用李東垣、徐春甫、李誕、萬全等運用四物湯的論述，多次運用四物湯，或所用方中含有四物湯，如八珍湯、丁香膠艾湯、加減四物湯。而四物湯為調(diào)補氣血之方，可見沈氏辨治崩漏時重視調(diào)和氣血，兼顧脾胃。

4 結語

崩漏是婦科臨床上常見疾病，屬于婦科血證中的難治病，以月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴重失常為主要臨床表現(xiàn)。沈氏在繼承前人的基礎上，對崩漏辨治進行了系統(tǒng)的總結，發(fā)前人之未發(fā)，認為治療崩漏時應當重視疾病的病因病機，尤其應當重視情志及脾胃虛弱致病因素，治療上以氣血為本，重視調(diào)理脾胃，靈活運用四物湯，擅用柴胡以疏肝理氣，真正做到切合病癥，直中病害。沈氏所著《女科玉尺》對崩漏的辨治十分全面精準，適用于崩漏各種情況，具有極大的臨床實用性，提示我們臨床上治療崩漏時不可拘泥于一家一言，當詳細全面了解病情，審因論治，因勢酌方。