余丹丹，徐云霞

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥)

0 引言

崩漏指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常，是崩中與漏下的統(tǒng)稱。經(jīng)血非時(shí)暴下不止為崩中，淋漓不盡為漏下,二者可單獨(dú)出現(xiàn)，也常相互轉(zhuǎn)化，多見(jiàn)于青春期及更年期女性，為婦科常見(jiàn)疾病之一，也是臨床上棘手的急重病。西醫(yī)學(xué)中子宮內(nèi)膜炎致陰道不規(guī)則出血、無(wú)排卵性異常子宮出血等均屬于本病范疇。西醫(yī)以“止血、調(diào)周、促排卵”為原則，用性激素或手術(shù)止血治療。對(duì)于青春期女性多藥物治療為主，但服藥周期長(zhǎng)，停藥后極易復(fù)發(fā)；對(duì)于藥物治療無(wú)效或無(wú)生育要求的患者一般采用診斷性刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)等手術(shù)治療，但患者通常難以接受。中醫(yī)以“塞流、澄源、復(fù)舊”為治療方法，治病求本，辨證用藥，療效甚好。導(dǎo)師徐云霞，出生于醫(yī)學(xué)世家，為安徽徐氏婦科傳人，從事中醫(yī)婦科臨床工作多年，在臨證中善化瘀以塞流，固沖健脾，肝腎同調(diào)，每收佳效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

古往今來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的病因病機(jī)闡述了不同的見(jiàn)解。《內(nèi)經(jīng)》首先記載了 “崩”，認(rèn)為 “陰虛陽(yáng)搏謂之崩”，而 “漏”首見(jiàn)于 《金匱要略》[1]。后巢元方在《諸病源候論》中提出“崩而內(nèi)有瘀血，故時(shí)崩時(shí)止，淋漓不斷”的觀點(diǎn)?！吨T病源候論·婦人雜病諸候》 云：“崩中之狀，是傷損沖任之脈。沖任之脈皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)絡(luò)之海，若勞傷者，以沖任之氣虛損，不能制其經(jīng)脈，故血非時(shí)而下，淋漓不斷，謂之漏下也”[2]。闡述崩漏的發(fā)生與瘀血及沖任損傷有關(guān)?！秱骼碚摗分杏涊d ：“沖之得熱，血必妄行”，強(qiáng)調(diào)熱擾沖任，血熱離經(jīng)，導(dǎo)致崩漏?！秼D科玉尺》云: “思慮傷脾，不能攝血致令妄行”，認(rèn)為脾氣虛弱，不能攝血，是崩漏發(fā)生的主要原因。又《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”。認(rèn)為腎為月經(jīng)紊亂的根本原因?？梢?jiàn)崩漏病因復(fù)雜，但總的可概括為虛、熱、瘀3 個(gè)方面，其發(fā)病機(jī)制不離“沖任瘀阻，血不歸經(jīng)，月經(jīng)非時(shí)下”。臨床上以虛證常見(jiàn)，即脾虛、腎虛；或虛中夾瘀、虛中夾熱等虛實(shí)夾雜癥狀。導(dǎo)師在前賢觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為崩漏的病因病機(jī)為脾胃虧虛，沖任不固?！度f(wàn)氏女科》曾云: “婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在里，迫血妄行，故令經(jīng)血暴下而成崩中。”《婦人大全良方》言: “婦人崩中，由臟腑傷損沖任，血?dú)饩闾摴室病魟趧?dòng)過(guò)多，致臟腑俱虛，而沖任之氣亦虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然暴下”[3]。強(qiáng)調(diào)了脾胃在崩漏疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要性。氣為血之帥，脾氣充盛，則血液運(yùn)行無(wú)阻；脾氣虛弱，則血行遲緩致血液滯澀成為瘀血；脾氣虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固，無(wú)法制約脈中經(jīng)血，可發(fā)為崩漏。因此，導(dǎo)師認(rèn)為崩漏的發(fā)生主要與脾失健運(yùn)，脾胃虛損有關(guān)，且虛中夾瘀，瘀血證貫穿整個(gè)疾病。

2 分期論治

導(dǎo)師遵循“塞流、澄源、復(fù)舊”的3 法，出血期從瘀論治，兼以補(bǔ)血養(yǎng)血，意在通瘀，瘀去新血生，氣血流暢，出血自止。止血期補(bǔ)脾攝血，肝腎同補(bǔ)以治其本。

2.1 出血期

離經(jīng)之血俱為瘀血?！堆C論》云：“吐衄便漏其血無(wú)不離經(jīng)，然即是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。瘀血阻滯胞宮，子宮藏瀉失常，瘀阻致血液外溢，血不循經(jīng)，是瘀血崩漏的病理關(guān)鍵。導(dǎo)師忌見(jiàn)血止血，認(rèn)為瘀血不去，阻于脈中，出血難止，而新出之血復(fù)成瘀血，如此互為因果，以至崩漏經(jīng)久不愈。女子以血為本，崩漏日久，易耗傷氣血。因此，導(dǎo)師除活血化瘀止血外，兼以補(bǔ)血養(yǎng)血，自擬二丹桃紅調(diào)經(jīng)湯。藥物：桃仁 10g紅花 10g 當(dāng)歸 10g 白芍 10g 熟地 10g 牡丹皮 10g 丹參 10g 益母草 10g 川芎 5g 蒲黃炭 10g（包煎） 血余炭5g。此方以四物湯加味而成，四物湯為補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之祖方，加上桃仁、紅花后，活血化瘀之力見(jiàn)長(zhǎng)。方中桃仁、紅花為君藥，活血祛瘀；當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)、補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)；熟地味厚滋膩，滋陰補(bǔ)血；白芍養(yǎng)血斂陰，與歸、地相配，以增補(bǔ)血之力；川芎活血行氣，共為臣藥；牡丹皮、益母草涼血化瘀，活血調(diào)經(jīng)，為佐藥；丹參微寒，降而活血，蒲黃炭化瘀止血，血余炭收斂止血共為使藥。全方以活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血之藥并行，取“瘀血去則新血已生，新血生則瘀血自去”之意。

2.2 止血期

血止后應(yīng)以復(fù)舊為主，治本調(diào)經(jīng)。導(dǎo)師認(rèn)為崩漏為婦科血病，發(fā)病過(guò)程中常氣血虧虛，多臟腑受累，其中以脾虛為本，與肝腎密切相關(guān)。張景岳在《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》中指出“調(diào)經(jīng)之要 , 貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！鼻覜_脈起于胞中而通于肝，肝臟與女子月經(jīng)息息相關(guān)。因此，治療時(shí)當(dāng)補(bǔ)土培中，健脾益氣，肝腎同調(diào)，自擬健脾固本湯。方藥：黨參10g黃芪15g 炒白術(shù)10g 煅龍骨20g 煅牡蠣20g 山萸肉10g 烏賊骨10g 茜草10g 炒地榆10g 炒荊芥10g 樗白皮10g 白芍10g 方中黨參甘平補(bǔ)脾生津，既能益脾胃，化精微，補(bǔ)氣生血，又能直接養(yǎng)血；黃芪善補(bǔ)氣攝血，白術(shù)入脾胃經(jīng)，善補(bǔ)脾氣，被《本草求真》譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣第一要藥”。三藥配伍補(bǔ)氣培元，固中攝血，為君藥；白芍味酸，入肝經(jīng)，偏益肝血；山萸肉酸澀，入肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎，固沖任；二者共為臣藥；茜草、地榆化瘀止血；樗白皮、荊芥育陰收澀，固沖斂血，共為佐藥；煅龍骨甘澀平，入心、肝經(jīng)，能重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽(yáng)；又入腎經(jīng)，可收斂固澀；煅牡蠣歸肝、腎經(jīng)，重鎮(zhèn)安神，潛陽(yáng)補(bǔ)陰，二藥合用可攝納元?dú)猓a(bǔ)肝腎，益心神，有澀血養(yǎng)血之功，無(wú)留邪傷正之弊；烏賊骨收澀與活血兼?zhèn)?，澀血而不致瘀，共為使藥。全方共奏固沖止血之效，在健脾益氣，養(yǎng)血斂血的同時(shí)，不忘補(bǔ)肝腎、寧心神。

3 病案列舉

張某，女，42 歲，已婚，G2P2，因“月經(jīng)紊亂 1 年，陰道不規(guī)則出血20 天”于2019 年6 月25 日第一次就診于我院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，14 歲月經(jīng)初潮，周期 28-30 天，經(jīng)期 5-7 天，量中，色暗紅，痛經(jīng)（+），血塊（-）。近1 年患者月經(jīng)紊亂，周期30-60 天，經(jīng)期7-20天。末次月經(jīng)為2019 年6 月10 日，至今未干凈，量少，色黯淡，夾血塊，伴下腹部隱痛，納差，睡眠尚可，二便調(diào)。尿HCG（-），舌淡有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。輔助檢查：B 超提示：子宮及附件未見(jiàn)明顯異常。婦科檢查：外陰：婚產(chǎn)式；陰道：暢通；宮頸：光，血染，舉痛（-）；宮體：前位，壓痛（-）；附件：左右兩側(cè)附件壓痛（-）。查血常規(guī)：Hb：96g/L。中醫(yī)診斷：崩漏 辨證：氣滯血瘀證治法：活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)。予自擬方二丹桃紅四物湯，共15 劑，每日1 劑，水煎服，早晚2 次分服。二診：2019年7 月19 日?；颊呱洗畏幒笥? 月14 日月經(jīng)干凈，最近一周易失眠多夢(mèng)，常感頭暈乏力。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：崩漏 辨證：氣血虧虛夾瘀證 治法：補(bǔ)脾養(yǎng)血，益氣調(diào)經(jīng) 予自擬方健脾固本湯15 劑，每日1劑，水煎服，早晚 2 次分服。三診：2019 年 8 月 25 日?；颊吣┐卧陆?jīng)為8 月20 日，現(xiàn)經(jīng)期第6 天，量中，色黯淡，無(wú)腹痛，夾少量小血塊，時(shí)有肢軟乏力，無(wú)失眠多夢(mèng)，飲食稍差，二便正常。舌淡黯，苔薄，脈細(xì)緩。中醫(yī)診斷：崩漏辨證：脾氣虛治法：健脾益氣，固沖止血予健脾固本湯加減以鞏固治療。方藥：黨參10g，黃芪10g，炒白術(shù)10g，炒當(dāng)歸10g，山萸肉10g，煅烏賊骨10g，茜草 10g，炒地榆 10g，炒荊芥 10g，樗白皮 10g，炒白芍10g，生地 10g，仙鶴草 10g，共 10 劑，每日 1 劑，水煎服，早晚2 次分服。停藥3 個(gè)月后復(fù)診，患者周期經(jīng)期正常，5-7/35 天，色量質(zhì)均正常，復(fù)查血常規(guī)：Hb：109g/L。囑患者忌辛辣刺激及寒涼食物，適量食用血肉有情之品。

按語(yǔ)：患者因“月經(jīng)紊亂1 年，陰道不規(guī)則出血20天”為主訴第一次就診我院，查B 超排除器質(zhì)性病變，尿HCG（-）排除懷孕，婦科檢查正常，可診斷為崩漏?；颊咴陆?jīng)量少，色暗淡，夾血塊，伴下腹部隱痛，舌黯有瘀點(diǎn)，脈沉澀，為胞宮瘀阻之象，導(dǎo)師認(rèn)為直接致病因素為瘀血，應(yīng)用反治法“通因通用”，活血化瘀以止血。

4 體會(huì)

遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則，導(dǎo)師根據(jù)出血期與血止期的不同，靈活運(yùn)用了“塞流，澄源，復(fù)舊”3 法。出血期當(dāng)塞流，不能見(jiàn)血止血，故導(dǎo)師棄用大量固攝藥物，針對(duì)病因，導(dǎo)師在補(bǔ)血的基礎(chǔ)上加上活血化瘀藥，寓瘀血去，新血生，祛邪扶正之意。血止后當(dāng)復(fù)舊，但導(dǎo)師認(rèn)為血雖止，但瘀血未徹底消失；且崩漏日久，氣隨血脫。脾為后天之本，氣血生化之源，且氣能生血；故導(dǎo)師運(yùn)用大量健脾補(bǔ)氣藥物；腎主封藏，為先天之本，若腎氣不足，封藏失司，則沖任失調(diào)；女子以肝為先天，肝藏血，若肝虛氣弱，收攝無(wú)力，也可導(dǎo)致崩漏；故導(dǎo)師在健脾益氣、調(diào)補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，仍使用少量活血化瘀藥，防止閉門(mén)留寇，從而建立正常月經(jīng)周期。