彭鵬，陳明

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

腎性貧血是慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease,CKD）患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是由腎功能衰退和鐵利用障礙導(dǎo)致的，以促紅細(xì)胞生成素（Erythropoitin,EPO）和鐵代謝紊亂為病理環(huán)節(jié)，導(dǎo)致的慢性貧血。50%以上CKD 患者合并貧血[1]，我國(guó)腎性貧血存在患病率高、管理不佳的問(wèn)題[2]。而貧血增加CKD 患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善貧血可改善預(yù)后。腎性貧血的治療包括鐵劑、紅細(xì)胞生成刺激劑的使用[3]，低氧刺激因子- 脯氨酰羥化酶抑制劑可同時(shí)增加EPO 和鐵的利用，具有巨大潛力[4]，如羅沙司他可顯著提升CKD 貧血患者的血紅蛋白水平。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥在改善CKD 管理及治療相關(guān)并發(fā)癥方面療效顯著，具有無(wú)可替代的獨(dú)特作用。本文基于“精血同源”理論，從脾腎虧虛、精血不足的角度對(duì)腎性貧血的中醫(yī)治療作如下探討。

1 脾腎與血液生成的關(guān)系

1.1 中焦取汁，變化而赤

脾胃后天之本，司運(yùn)化水谷，化生精微，濡養(yǎng)四旁。凡飲食入胃，胃受納腐熟，脾氣散精，將水谷之中能發(fā)揮濡潤(rùn)、涵養(yǎng)、修護(hù)等作用的精微物質(zhì)分散四周臟腑，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》謂其“孤臟以灌四傍者也。”“圓運(yùn)動(dòng)”流派創(chuàng)始人黃元御獨(dú)尊中土，曰：“五榖香甘，以養(yǎng)脾胃，土氣充盈，分輸四子?！逼⑽讣偎儒︷B(yǎng)四方，需要特定的中介與通道。通道方面，“補(bǔ)土派”鼻祖李杲臨證常以脾胃論治，言胃者“水谷氣血之海… …胃之所出氣者，經(jīng)隧也。經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也?！薄端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“臟腑各因其徑而受氣于陽(yáng)明?！庇纱送茢?，臟腑以經(jīng)脈連通脾胃，受水谷精微之滲灌。中介方面，《赤水玄珠》有云：“夫血者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，可見(jiàn)，血液作為水谷精微的載體，是臟腑收受脾胃營(yíng)氣的中介，《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》云：“血亦充養(yǎng)臟腑之精”。

《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！币环矫嬲f(shuō)明了中焦脾胃的運(yùn)化功能在血液生化過(guò)程中的地位和作用。另一方面，也提出了對(duì)“變化而赤”具體生理過(guò)程的思考?！鹅`樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，貴責(zé)于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧”，詳細(xì)闡述了中焦運(yùn)化水谷、呈遞精微上注肺脈化生血液的過(guò)程，并藉經(jīng)隧周流全身。

1.2 精血同源，血可養(yǎng)精

精氣作為基本物質(zhì)構(gòu)成機(jī)體，并參與人體生長(zhǎng)發(fā)育及功能活動(dòng)。后天脾胃以水谷精微變化而赤，化生血液借經(jīng)隧為之通道榮養(yǎng)臟腑，此屬后天之精。腎藏精，即先天之精，《靈樞·決氣》所謂：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！薄鹅`樞·本神》云：“生之來(lái)，謂之精。”一方面，精血同源，血可養(yǎng)精。《赤水玄珠》云：“夫血者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，男子化而為精，女子上為乳汁，下為精水”。血旺精充，血虧精衰。另一方面，后天之精養(yǎng)先天，腎中先天之精用于生長(zhǎng)發(fā)育、種子或妊娠分娩，漸趨消耗，而水谷精微則變化為赤，充養(yǎng)腎精，《諸病源候論》所謂：“腎藏精，精者，血之所成也?！?/p>

1.3 腎藏精，生髓養(yǎng)骨，氣血皆從

腎為水臟，主藏精，司封藏。髓生于先天之精氣，《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“人始生，先精，精成而腦髓生?！?髓受后天之精為之養(yǎng)，《靈樞·五癃津液別論》云：“五谷之津液和合而為高者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益骨髓?！本瑁桊B(yǎng)骨，《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》云：“腎生骨髓”，而“骨髓堅(jiān)固氣血皆從”，可見(jiàn)精、髓、骨在血液生化生理過(guò)程中的重要作用，故《侶山堂類(lèi)辨》：“腎為水臟，主藏精而化血”，《景岳全書(shū)》云：“血即精之屬也”，《類(lèi)經(jīng)》亦云：“精足則血足”。

2 腎性貧血病機(jī)責(zé)之脾腎虧虛

慢性腎功能衰竭病程綿長(zhǎng)，在疾病的緩慢進(jìn)展中逐漸發(fā)為貧血，同時(shí)多伴見(jiàn)納呆、消瘦等。久病及腎，一方面腎封藏失司，腎精不固，致精虧髓空，氣血不從，可致生血障礙。另一方面，“火旺土燥，方能運(yùn)化”，腎虛不足，則脾土不運(yùn)，水谷不化，精微不足，無(wú)以變化為赤，以致生血障礙。綜上，脾腎虧虛，精血不足是腎性貧血的基本病機(jī)[5]。

3 腎性貧血需考慮正虛邪戀

但患者病情遷延，脾腎虧虛，正氣式微，衛(wèi)外不固，邪易湊之，并且在正氣長(zhǎng)期得不到合適補(bǔ)充的情況下，易致正虛邪戀，即內(nèi)生、外感的邪氣在機(jī)體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)積久，有從化為毒的趨勢(shì)[6]。尤在涇所謂：“毒者邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！倍拘翱蓳p傷人體絡(luò)脈，啟動(dòng)病絡(luò)機(jī)制，引起絡(luò)體受損，絡(luò)用失常，影響絡(luò)脈溝通上下內(nèi)外、暢流氣血、運(yùn)毒排毒的功能，并使絡(luò)脈成為邪氣作祟，眾邪內(nèi)蘊(yùn)、積聚、留滯和傳播的作倀地，序貫引起臟腑、組織、器官的受損，由此介導(dǎo)CKD 多種臟器并發(fā)癥的發(fā)生，如心血管疾病。因此必須在補(bǔ)虛之時(shí)，兼顧驅(qū)邪。

4 基于“脾腎虧虛”論治腎性貧血

腎性貧血的病機(jī)在于脾腎虧虛、精血不足，參考上文可知，病機(jī)根本責(zé)之于腎。故其治亦應(yīng)側(cè)重于腎臟的糾偏補(bǔ)虛，方用六味地黃湯加減化裁為宜，組方為：熟地黃 20g、山藥 30g、山茱萸 20g、澤瀉 15g、茯苓 15g、當(dāng)歸20g、生曬參20g、黃芪30g、枸杞子30g、麩炒白術(shù)15g。該方重用熟地為君，善滋陰補(bǔ)血，益精填髓，“精不足者，補(bǔ)之以味”。山茱萸固澀腎精，以助封藏，榮養(yǎng)肝陰，斂藏肝血。此外CKD 患者正氣式微，衛(wèi)外不足，邪易湊之，山茱萸“斂正而不斂邪”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），可提升正氣、固腎藏精而無(wú)閉門(mén)留寇之弊。脾腎虧損，運(yùn)化失司，故以山藥、麩炒白術(shù)健脾補(bǔ)腎，助水谷之精微奉心化赤。白術(shù)配伍滋陰藥又可補(bǔ)腎，《本草匯言》云白術(shù)：“兼杞、地而補(bǔ)腎”。茯苓淡滲利濕，助脾臟運(yùn)化之功。當(dāng)歸養(yǎng)血。澤瀉宣泄腎濁，制約熟地以防滋膩礙胃。生曬參、黃芪大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)益臟氣，提振精神，安內(nèi)攘外。此外，需顧及驅(qū)邪，根據(jù)邪氣不同選用不同藥物。

5 結(jié)語(yǔ)

腎性貧血是CKD 常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活及預(yù)后?；凇捌⒛I虧虛，精血不足”闡述腎性貧血的中醫(yī)病機(jī)，以六味地黃湯加味治療腎性貧血，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在CKD 及其并發(fā)癥管理中的優(yōu)勢(shì)，頗具潛力。