趙倩，柰錁

(1.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東 濟寧；2.中國人民武裝警察部隊后勤學院，天津)

0 引言

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床上常見的急腹癥, 總體死亡率高達17%左右[1], 胰腺假性囊腫為SAP 常見的早期、局部并發(fā)癥，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍被完整非上皮性包膜包裹所致，多在急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）起病 4 周后形成[2]。近年來，SAP 的平均死亡率下降，平均病程縮短，這與疾病的風險護理評估及個體化、綜合護理的提高有密切聯(lián)系，提高了SAP 診斷治療措施的有效性。

1 SAP 并發(fā)假性囊腫概述

SAP 引發(fā)的胰腺假性囊腫屬于臨床較為常見的并發(fā)癥，急性胰腺炎發(fā)生后胰腺發(fā)生了實質(zhì)壞死或者胰管發(fā)生破裂導致了胰液外溢，炎癥發(fā)生滲出，壞死組織集聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)無法吸收，刺激了腹膜，引發(fā)了纖維組織增生最終形成了囊壁導致出現(xiàn)囊腫，由于沒有上皮組織的覆蓋囊壁襯托，因此臨床稱之為假性囊腫[3,4]。絕大多數(shù)胰腺假性囊腫位于胰周[5]，也可位于小網(wǎng)膜腔內(nèi)、胃與結腸、胃與肝之間或橫結腸系膜之間。囊腫可引起壓迫癥狀，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、上腹部脹痛和壓痛、腫塊、腹脹、胃腸道功能障礙等，體格檢查?？蓲屑澳[塊，并有壓痛。假性囊腫可破裂，造成慢性胰源性腹水，腹水中淀粉酶和脂肪酶的含量均明顯增高，且可破入胸腔，進入后腹膜、縱膈，甚至頸部。SAP 以營養(yǎng)支持、應用抗生素、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等內(nèi)科治療為主，40%-50%的胰腺假性囊腫可在6 周內(nèi)自行吸收，超過6 周的胰腺假性囊腫有8%能自行消退[6]。因此大多數(shù)假性囊腫不需要任何治療，約25%的假性囊腫有癥狀或繼發(fā)感染時才需進行干預治療[7]。干預的措施主要為經(jīng)皮穿刺置管引流、經(jīng)內(nèi)鏡置管引流或者外科手術治療。因此，早期治療與綜合護理對減少SAP 并發(fā)假性囊腫患者病死率及預防囊腫破裂感染等嚴重并發(fā)癥具有重要意義。

2 SAP 并發(fā)假性囊腫患者的基礎護理

2.1 一般護理

2.1.1 休息、體位及呼吸道管理

絕對臥床休息、指導和協(xié)助患者取彎腰、屈膝側臥位或半臥位，有助于緩解腹痛，也有利于膈肌下降，防止肺不張及利于炎癥局限。對劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導其下床活動。呼吸道管理首先需要對患者的心肺功能進行評價，并對患者進行心電監(jiān)護，保持呼吸道的暢通，并對呼吸道分泌物進行清理[8]。同時也需要對患者進行詳細的癥狀、面色、呼吸、表情以及體溫等觀察，如有癥狀，及時對癥處理。

2.1.2 禁食、禁飲

禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)患者需絕對禁食1-3 天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應每日靜脈輸液需3000mL 以上，同時補充電解質(zhì)。

2.1.3 胃腸減壓

明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥不適及感染。

2.2 病情觀察及對癥處理

觀察生命體征、意識、尿量的變化。觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時引流的性質(zhì)和量。觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準確記錄24 小時出入液量。觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動態(tài)變化 。注意觀察其他局部及全身并發(fā)癥如急性呼吸窘 迫 綜 合 征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性腎衰、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravascularcoagulation,DIC）、急性肝衰竭、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。

對發(fā)熱患者進行物理降溫，并觀察降溫效果。高熱的護理具體如下：①密切監(jiān)測體溫變化，發(fā)熱時每1小時測體溫1 次。體溫大于39.0℃時，可遵醫(yī)囑予冰敷、醇浴，必要時可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。②因發(fā)熱機體水分丟失增加，護士應嚴格遵醫(yī)囑予補液治療，避免水電解質(zhì)酸堿平衡失衡。③做好皮膚護理，因退熱過程中大量排汗，應及時予溫水擦浴、更換衣物、床單，并保持室內(nèi)通風。④做好口腔護理，每天口腔護理2-3 次，避免口腔感染[9]。

同時，注意觀察引流裝置連接是否牢固，防接頭滑脫，確保引流通暢及引流的有效性，并做好嚴格的交接班，持續(xù)胃腸減壓者要每天沖洗胃管，每次完成抽吸后及時關閉，避免病菌的機會感染[10]。

2.3 健康教育與康復指導

幫助患者及其家屬了解本病的誘發(fā)因素危害性。對有膽道疾病史的患者，應積極治療。指導患者及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，患者平時應養(yǎng)成規(guī)律進食習慣，避免膽道疾病、酗酒和暴飲暴食，因為膽道疾病、酗酒和暴飲暴食是急性胰腺炎的常見病因[11]。應避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復發(fā)。指導患者生活起居，加強適宜的鍛煉，避免勞累及情緒激動，保持良好的心態(tài)，定期進行復查。

3 SAP 并發(fā)假性囊腫患者的護理重點

3.1 心理護理

患者會由于疼痛會出現(xiàn)嚴重的恐懼感，而出現(xiàn)的恐懼感會導致患者無法較好的依從治療和護理，因此也會導致患者出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥。基于患者的心理恐懼，需要對患者實施及時有效的心里護理。在此過程中，護理人員可以告知患者的實際病情和治療方法，讓患者能夠?qū)ψ约旱牟∏橛谢镜牧私?，同時可以為患者講解在治療和護理過程中如何配合治療，保證患者能夠在治療和護理過程中能夠有著較好的依從性[12]。

3.2 液體營養(yǎng)復蘇，維持水、電解質(zhì)平衡，防止低血容量性休克

近期研究表明，重癥急性胰腺炎利用早期液體復蘇治療具有很好的效果,可早期實現(xiàn)患者液體相對平衡,改善患者的微循環(huán),減少并發(fā)癥,改善患者預后[13]。建立多條靜脈通路，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量；禁食患者每天的液體入量常需達到3000mL以上；注意根據(jù)患者脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)；必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。由于SAP 患者并發(fā)胰腺假性囊腫常會出現(xiàn)低白蛋白血癥，因此這就需要護理人員要具有前瞻性的護理思維，密切觀察病患的各項指標的變化；早期施以營養(yǎng)支持，并盡早給予患者補充外源性人體白蛋白，以達到全程、科學、合理的實施液體、營養(yǎng)及電解質(zhì)補充[14]。

營養(yǎng)支持在SAP 中的治療作用已得到普遍肯定。SAP 患者在血流動力學和心臟功能穩(wěn)定的情況下，應早期進行應用支持，初期的營養(yǎng)支持主要是腸外營養(yǎng)，但應盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)模式。腸內(nèi)營養(yǎng)患者若病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復正常，腸麻痹消除，早期經(jīng)螺旋型鼻腸管行腸內(nèi)高營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)不但能滿足機體對營養(yǎng)的需求，還能維持腸道的完整性，避免長期腸外營養(yǎng)存在的導管感染與肝功能損害，長期禁食可使腸黏膜屏障功能減弱，發(fā)生腸道細菌和內(nèi)毒素移位的風險[15]。腸內(nèi)營養(yǎng)護理的重點在于空腸營養(yǎng)管及胃管的固定、保持腸內(nèi)營養(yǎng)管道通暢、控制營養(yǎng)滴注的速度及濃度三個方面。腸內(nèi)營養(yǎng)護理治療重癥胰腺炎患者的臨床效果較為顯著，可以有效改善患者的各項功能指標，減少患者的痛苦，加快患者的愈合[16]。

3.3 用藥護理

SAP 治療一般包括抑酶、抗炎、補液等治療，且輸液時間長，常規(guī)應建立兩條輸液通路。護士應向患者做好心理護理，告知勻速、長時間輸液的重要性，以取得患者配合。對于老年患者及心功能差的患者，護士應嚴格控制輸液速度，避免患者發(fā)生心衰。同時護理人員應遵醫(yī)囑用藥，護理時注意觀察藥物療效及不良反應。常用解痙鎮(zhèn)痛藥物有抗膽堿藥，如阿托品。阿托品的主要不良反應有：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。鎮(zhèn)痛時禁用嗎啡，以防引起Oddi 括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶、布桂嗪等藥物鎮(zhèn)痛治療，必要時4-8 小時后重復使用，護理時需注意防止哌替啶反復使用導致的成癮性。H2 受體阻斷藥物如西咪替丁,靜脈給藥時，偶有血壓降低、呼吸心跳驟停，給藥速度不宜過快。生長抑素類藥物如奧曲肽是臨床常用藥物，能直接或間接地抑制胰腺分泌, 減輕胰腺水腫, 促進胰腺修復和機化[17]，因其在體內(nèi)的半衰期短，常規(guī)要求護士嚴格遵醫(yī)囑用微量泵控制輸液速度，且24 小時維持用藥,方能保持有效的藥物濃度[18]。抑制胰酶活性藥物如抑肽酶及加貝酯,可產(chǎn)生抗體，有過敏可能，靜點速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，多次使用時換部位，藥液應新鮮配制,對藥物有過敏史及妊娠孕婦和兒童禁用。目前，SAP 患者的死亡原因80% 為感染，其中包括胰腺假性囊腫感染，因此，早期使用廣譜抗生素可以降低患者的病死率[19]，且至少需要維持14 天。護理人員在靜滴抗生素時要經(jīng)常巡視,保證藥物有效滴注,并注意其半衰期及組織內(nèi)有效濃度,現(xiàn)配現(xiàn)用,并注意觀察患者有無不良反應，及時對癥處理。

由于SAP 合并胰腺假性囊腫病患用藥較多，因此一定要根據(jù)醫(yī)囑進行準確、及時的用藥。加之病患由于長期的禁食，其機體能量及營養(yǎng)物質(zhì)消耗過大，體質(zhì)較弱；因此，因輸液時，一定要加強對輸液速度的控制以及無菌操作，防止再度發(fā)生其他并發(fā)癥。

4 總結

綜上所述,對SAP 并發(fā)胰腺假性囊腫的患者應以綜合護理為主。臨床綜合護理對降低患者死亡率、提高病患營養(yǎng)狀況、增強患者機體免疫防御能力、促進患者病情恢復、提高病患滿意度都具有極為重要的現(xiàn)實意義。