朱圣旺，王豪，覃志，曾灃

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧)

0 引言

跟腱是人體最常見的肌腱斷裂部位，而慢性跟腱斷裂每年的發(fā)生率為7～37/10 萬[1,2]。據(jù)報道有超過20%的急性跟腱斷裂被誤診，沒有得到及時治療，導致慢性跟腱斷裂的發(fā)[3]。急性跟腱斷裂未能及時治療會導致腓腸肌和比目魚肌攣縮，缺損兩端回縮而距離增大。此外，急性跟腱斷裂未及時治療會伴隨軟組織病理性改變，如出現(xiàn)血腫以及組織纖維化，肌腱末端會攣縮為球狀，粘附于淺筋膜和深筋膜，隨后瘢痕組織形成假跟腱，不能傳遞肌肉收縮力或承受生理張力，導致踝關節(jié)力量和功能喪失[4]。因此慢性跟腱斷裂在治療上存在一定的難度，各種手術方法的適應癥和療效優(yōu)劣尚無定論。本文分別從跟腱解剖結構、診斷與分析、治療方法以及術后早期康復等方面予以綜述。

1 解剖結構

跟腱位于小腿后部，主要由腓腸肌和比目魚肌肌腱共同組成。腓腸肌由內側頭和外側頭組成，起于股骨內外髁后側面，而腓腸肌深處的比目魚肌起于腓骨的后表面和脛骨的內側邊緣，腓腸肌和比目魚肌聯(lián)合腱膜在遠端共同匯聚成跟腱，并止于跟骨中央后三分之一處[5]。腓腸肌和比目魚肌的收縮通過跟腱轉化成動力，推進下肢的運動。跟腱可分為跟腱與肌肉結合部(上段)、跟腱部(中段)、跟腱與跟骨結合部(下段)，其中跟腱上段與下段的血供主要來自脛后動脈，中段血供主要來自腓動脈，跟腱的大部分血供由脛骨后動脈從內側邊緣供應，而跟腱中段是相對血運供應不足區(qū)域，也是跟腱斷裂和外科并發(fā)癥好發(fā)部位[6]。

2 診斷與分析

跟腱斷裂多發(fā)于30～40 歲從事體育活動的男性患者[7]。跟腱斷裂多涉及外傷史，受傷時偶見跟腱斷裂聲，主要表現(xiàn)為跟腱局部疼痛腫脹和步態(tài)異常，與健側對比跖屈力量減弱[3]。而慢性跟腱斷裂患者無明顯腫痛，斷端被纖維組織或瘢痕組織填充。體檢可見小腿肌肉萎縮，斷裂處明顯凹陷并可見爪形趾畸形及內側足弓抬高。腓骨肌、脛后肌、長屈肌、趾長屈肌代償性的作用保持踝關節(jié)跖屈，但力量明顯減弱。Thompson 試驗、Matles 試驗、0’Brien 針試驗、Copeland 試驗是可靠的診斷方法，可明確跟腱斷裂的診斷[8]。

臨床檢查常用于急性跟腱斷裂的診斷，而對于慢性跟腱斷裂的診斷會出現(xiàn)假陰性結果，需借助影像學檢查明確診斷。普通的踝關節(jié)DR 檢查可以顯示跟腱前方、脛骨后部和跟骨上部之間脂肪填充的三角形空間(Kager 三角)的邊界不齊，輪廓變形或消失，并且可識別跟骨結節(jié)撕脫性骨折及跟腱斷裂鈣化情況[9]。高頻彩超作為一項動態(tài)檢查，可協(xié)助診斷，其費用低，速度快，但對超聲醫(yī)師技術要求較高[10]。MRI 對于診斷慢性跟腱斷裂最為重要，可以清楚顯示跟腱的缺損長度和瘢痕組織的情況。正常跟腱MRI 為走形規(guī)則、邊緣平滑的輪廓。而在慢性跟腱斷裂的情況下，矢狀面T2 加權序列呈現(xiàn)肌腱增厚混合信號，而在T1 序列呈暗黑色低信號，T1、T2 成像序列均可觀察到跟腱不連續(xù)，有時在肌腱末端間出現(xiàn)瘢痕組織[11]。

3 治療方法

3.1 非手術治療

慢性跟腱斷裂通常需要手術治療，但針對年齡較大、需求較低、損傷程度較輕以及影響手術預后疾病的患者可考慮非手術治療。采用沖擊波治療可有效改善踝關節(jié)功能活動，避免非手術治療后踝關節(jié)功能減退。Gonzalez 等[12]報道了1 例采用沖擊波治療老年慢性跟腱斷裂可有效改善功能和緩解疼痛，但治療可能需要更長的時間。此外采用新型足踝矯形器結合功能鍛煉治療跟腱斷裂，可有效緩解疼痛，改善步行活動，避免了踝關節(jié)功能退化[13]。

3.2 手術治療

慢性跟腱斷裂的患者通常采取手術治療，但對于手術方式選擇尚無定論。目前主要基于跟腱缺損的長度選擇不同的手術方式。Myerson分型根據(jù)跟腱缺損的長度提供了很好的手術選擇。Ⅰ型為跟腱缺損長度1-2cm，治療方式為斷端吻合修復；Ⅱ型為跟腱缺損長度2-5cm，治療方式為V-Y 延長，可聯(lián)合長屈肌腱移位修復；Ⅲ型為跟腱缺損長度大于5cm，長屈肌腱移位，可聯(lián)合以V-Y 延長或肌筋膜翻轉修復。此外，自體異體肌腱移植及內鏡下技術為也為慢性跟腱斷裂的治療提供了不錯的選擇。

3.2.1 斷端吻合修復

斷端吻合修復常用于缺損長度1-2cm 范圍內急性或慢性跟腱斷裂。術中清理殘端組織，并逐漸施加縱向牽引力，以使兩端成功進行縫合。斷端吻合修復操作簡單、成本低、安全性高，術后并發(fā)癥低且可以有效改善踝關節(jié)功能，恢復日常活動。楊渝平等[14]報道了35 例因慢性跟腱斷裂行斷端吻合修復患者，平均隨訪45.6個月，AOFAS 評分由術前平均64.3 分提升至97 分；ATRS 評分由術前平均40.0 分提升至97.9 分，所有患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，且能在無疼痛下單足提踵。此外，Yasuda 等[15]認為跟腱斷端間的瘢痕組織擁有足夠強度承受跟腱的拉力，并采用瘢痕組織斷端吻合修復30 例慢性跟腱斷裂患者，術后平均隨訪33 個月，AOFAS 評分從術前平均82.8 分提升至98.1 分，所有患者均未發(fā)生跟腱再斷裂和行走困難，故認為采用瘢痕組織的斷端吻合修復治療慢性跟腱斷裂能獲得良好的效果。

3.2.2 V-Y 延長修復

V-Y 延長修復于跟腱近端作倒“V”形切開，延長后呈“Y”形縫合修復(圖2)，縫合后長度約為肌腱缺損長度的1.5-2 倍，并在術后可恢復腓腸肌及比目魚肌的肌力[9]。V-Y 延長修復是經典術式中經濟有效的治療方法，可用于修復中、大型( 缺損長度大于2cm) 慢性跟腱斷裂。Liu 等[16]采用V-Y 延長修復20 例慢性跟腱斷裂患者，平均缺損長度5cm，平均隨訪32.8 個月，OFAS 評分由術前平均59.25 分提升至96.55 分，ATRS 評分由術前平均39.55 分提升至94.55 分，所有患者均恢復日常生活，行走無明顯跛行，末次MRI 均顯示跟腱愈合良好。因此認為V-Y 延長修復簡單經濟，不需要昂貴的人工植入物是可接受的首選治療方法。

3.2.3 腓腸肌腱膜瓣翻轉修復

腓腸肌腱膜瓣翻轉修復可用于修復慢性跟腱斷裂，術中將腓腸肌腱膜瓣翻轉覆蓋斷端間隙后進行縫合修復( 圖3)。與傳統(tǒng)的斷端吻合修復相比，腱膜瓣翻轉修復后的跟腱拉伸強度要高出41%[17]。Seker 等[18]報道了21 例采用腓腸肌腱膜瓣翻轉修復的慢性跟腱斷裂患者，平均隨訪145.3 個月，所有患者均能進行單足提踵試驗，AOFAS 評分、FADI 評分均得到明顯提高，故認為該術式具有滿意的遠期療效。對于腓腸肌腱膜瓣翻轉修復除了使用雙腱膜瓣外，還可以選擇單個中央腱膜瓣，而兩種腱膜瓣翻轉技術無明顯差異[19]。

3.2.5 腓骨短肌腱移位修復

腓骨短肌腱移位修復是在第五跖骨基底部切取腓骨短肌腱，將其穿過跟骨隧道與跟腱縫合修復。此方法也可以通過跟腱近側殘端、遠側殘端和腓骨短肌腱止點三個獨立的小切口進行微創(chuàng)修復。Maffulli 等[23]對17 例慢性跟腱斷裂患者進行了微創(chuàng)腓骨短肌腱移植修復，術中使用擺鋸對跟骨后上角進行截骨，防止腓骨短肌腱與跟骨后上角撞擊，使腓骨短肌腱更接近跟腱的止點，術后平均隨訪4.6 年，AOFAS 評分從術前平均58 分提高至91 分，所有患者患肢均能進行單足提踵并重返工作及運動，認為該手術能使患者恢復到損傷前的運動和日常活動，具有良好的臨床療效。臨床上報道的腓骨短肌腱移植修復的結果都是有利的，但是也存在外翻強度的減弱，踝關節(jié)正常內外翻肌力平衡破壞等問題[15]。

3.2.6 趾長屈肌腱移位修復

3.2.7 自體肌腱移植修復

自體半腱肌及股薄肌具有良好的力學性能，切取后對膝關節(jié)功能影響小，是作為修復肌腱斷裂的良好供體。Usuelli 等[25]報道了8 例平均缺損長度大于6cm 的慢性跟腱斷裂患者，術中采用同側半腱肌移植重建，平均隨訪24 個月年，末次隨訪中平均AOFAS評分為92 分，平均ATRS 評分為87 分，所有患者均恢復正常工作，無并發(fā)癥發(fā)生。此外Jiang 等[26]采用自體半腱肌聯(lián)合股薄肌移植重建7 例Myerson type III 的慢性跟腱斷裂患者，平均隨訪31.3 個月，OFAS 評分、ATRS 評分、SF-36 評分均得到明顯的提高。故認為采用自體肌腱移植重建Myerson type III 的慢性跟腱斷裂是一種安全有效的治療方法。

3.2.8 同種異體跟腱移植修復

同種異體跟腱供體充足，具有良好的機械性能，并省略取腱過程，節(jié)省手術時間，但同時也存在潛在的疾病傳播、手術成本的增加及潛在排斥免疫反應等問題，因此在臨床上備受爭議[9]。Ofili 等[27]報道了14 例慢性跟腱斷裂而采用同種異體跟腱移植重建的患者，缺損長度平均7cm，平均隨訪16.1 個月，所有均能單足提踵，沒有出現(xiàn)跟腱再次斷裂及感染問題。同樣Eric 等[28]報道了2 例采用同種異體帶骨塊跟腱移植重建慢性跟腱斷裂的患者，術中予加壓螺釘將同種異體骨塊固定在跟骨上，然后與跟腱近側殘端進行縫合。隨訪大于8 年，兩名患者均獲得了滿意的活動水平，沒有出現(xiàn)疼痛和步態(tài)障礙，故認為此項技術是修復慢性跟腱斷裂可行的選擇。

3.2.9 聯(lián)合增強修復

3.2.10 內鏡下修復

近來微創(chuàng)理念的深入，內鏡下修復技術得到發(fā)展。此項技術不僅用于慢性跟腱斷裂修復，同時還用于各種跟腱病變的治療，如嚴重跟腱炎癥及跟腱感染[31]。Vega 等[32]報道了2 例接受內鏡下長屈肌腱移值修復的慢性跟腱斷裂患者。平均年齡69 歲，平均隨訪30.5 個月，術前AOFAS 評分從平均55 分增至91 分，所有患者均順利恢復日常活動，無重大并發(fā)癥發(fā)生，并認為內鏡下長屈

肌腱移位修復具有微創(chuàng)手術的優(yōu)點，并能獲得良好的臨床療效。此外還有內鏡下腓腸肌腱膜瓣翻轉聯(lián)合自體半腱肌及自體半腱肌聯(lián)合股薄肌修復的報道，均取得了良好的療效[33,34]。

4 術后康復

無論保守治療還是手術治療，早期康復鍛煉能促進跟腱愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并成為慢性跟腱斷裂修復的重要部分[35]。對于慢性跟腱斷裂患者，術后使用石膏固定，保持踝關節(jié)最大跖屈。術后第2 周，使用拐杖負重進行短距離步行，適當做直腿抬高，主動屈伸膝關節(jié)和屈伸趾鍛煉。術后第3 周使用支具原地負重，進行踝關節(jié)內翻和外翻活動，但限制背伸活動。患者通常在3 周內可恢復踝關節(jié)的功能活動，9-12 周可完全康復[36]。

5 小結

慢性跟腱斷裂雖不常見，但嚴重影響踝關節(jié)整體功能。慢性跟腱斷裂常需要手術治療，而手術方式選擇尚無定論，目前主要基于跟腱缺損的長度選擇不同的手術方式，因此術前MRI 和術中檢查確定跟腱缺損長度是手術計劃中關鍵因素。各種手術技術被廣泛應用于慢性跟腱斷裂，經皮隧道及內鏡下微創(chuàng)修復的發(fā)展對該疾病的治療帶來新的選擇。術后早期康復鍛煉可促進跟腱修復，減少并發(fā)癥發(fā)生并成為慢性跟腱斷裂修復的重要部分。