王婷

(航天中心醫(yī)院，北京)

0 引言

急性上呼吸道感染是兒童期常見病，感染后主要基于鼻腔和咽喉部位的一種急性炎癥。常診斷為；“急性鼻炎”“咽炎”“扁桃體炎”。病因：各種病毒和細(xì)菌均可引起，＞90%以上為病毒所致，流感病毒，腺病毒，單純皰疹病毒，EB 病毒等，病毒感染的基礎(chǔ)上可繼發(fā)細(xì)菌感染。還可引起全身多系統(tǒng)、多臟器的損害。急性上呼吸道感染常伴多臟器損害，日益受臨床工作者重視，其感染并發(fā)EB 病毒增多。EB 病毒感染，是一種對(duì)人類致病的皰疹病毒，主要侵犯B 淋巴細(xì)胞并引起增殖性感染，兒童期常見，首發(fā)感染EBV臨床多無癥狀或僅出現(xiàn)輕微上感等，表現(xiàn)多種多樣，有文獻(xiàn)報(bào)道可誤診多種疾病，部分患者可出現(xiàn)其他臨床癥狀或隱性感染，因常給臨床診斷與治療帶來一定困難，因此臨床應(yīng)給予重視，部分患兒入院檢查時(shí)已發(fā)病數(shù)日后，有研究顯示，EBV-DNA 對(duì)疾病的輔助診斷具有重要臨床意義與患兒病情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相關(guān)。為了解小兒急性上呼吸道感染引起EB 病毒感染的臨床特征及護(hù)理，現(xiàn)將我院近1 年來收治的3 例急性上呼吸道感染并發(fā)EB 病毒感染患兒的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 至1 月在我科住院并確診，急性上呼吸道感染并發(fā)EB 病毒感染3 例，均符合EB 病毒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 符合診斷的臨床特征

(1)發(fā)熱：本組3 例均表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)熱天數(shù)7-12d，體溫波動(dòng)于37.5℃-39.6℃；(2)淋巴結(jié)腫大：3 例均有淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，多見于頸部，單個(gè)或成串，無明顯壓痛，腸系膜淋巴結(jié)腫大可引起腹痛，常在退熱數(shù)周后消退；(3)咽峽炎：3 例均有咽峽炎，表現(xiàn)為咽充血，扁桃腺I-II 度腫大伴充血及咽痛，1 例咽喉見白色膜狀物；(4)肝脾腫大：1 例肝腫大，3 例輕度脾大，伴疼痛，且均有肝功能異常，無1 例出現(xiàn)黃疸，肝功能異常持續(xù)7-12d；(5)鼻塞：起病初期出現(xiàn)鼻塞2 例，張口呼吸，夜間不能平臥，持續(xù)2～4d；(6)均伴有眼瞼浮腫；(7)皮疹：1 例出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為全身散在淡紅色斑疹，于發(fā)熱第7d 出現(xiàn)，曾誤診為不典型麻疹，此例患兒發(fā)熱時(shí)間最長(zhǎng)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

經(jīng)多次血涂片細(xì)胞學(xué)檢查，3 例患兒均白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞相對(duì)增高，C-反應(yīng)蛋白均升高，并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞(異淋)均＞10%具有診斷意義，治療后1 周開始下降，1 周以上恢復(fù)正常。3 例具有肝功能檢查異常；心肌酶檢測(cè)：(CK-MB)升高。血清學(xué)檢查：EB 病毒檢測(cè)VCA-IgM 具有最佳的敏感度、陽(yáng)性提示新近感染的標(biāo)志，在急性期陽(yáng)性率高，VCA-IgG，可持續(xù)終生。結(jié)合EB 病毒DNA 載量檢測(cè)對(duì)EB 病毒感染的診斷具有十分重要的臨床價(jià)值。

1.4 輔助檢查

腹部B 超檢查提示肝臟腫大，上述3 例均見脾腫大，肝大同時(shí)或稍晚出現(xiàn)有。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

3 例患兒均采取抗炎藥?kù)o滴5-10d，阿昔洛韋靜注1-2 周抗病毒治療，并輔以護(hù)肝和營(yíng)養(yǎng)心肌支持療法，加強(qiáng)護(hù)理，7～10d 臨床癥狀明顯改善，住院天數(shù)平均12d，出院時(shí)所有患兒臨床癥狀消失，血常規(guī)、血生化、心電圖檢查等均恢復(fù)正常。對(duì)其中2 例患兒隨訪3 個(gè)-10 個(gè)月IgM 陰性，肝功能正常；另1 例仍在隨訪中，其中1 例病程4 周仍有頸部淋巴結(jié)腫大，多次復(fù)查血涂片及肝功能均正常。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

定時(shí)通風(fēng)消毒，適宜溫度，保持室內(nèi)空氣新鮮，加強(qiáng)無菌觀念；呼吸道隔離，告知患兒及家屬不可隨地吐痰，防止交叉感染。減少探視，保持環(huán)境安靜，急性期注意多臥床休息，減少活動(dòng)，減少體力消耗，伴脾腫大避免劇烈活動(dòng)，撞擊腹部，以防脾破裂。

3.2 發(fā)熱

3 例患兒均有發(fā)熱，最高39.6℃，呈不規(guī)則熱，衣被不可過厚，以免影響散熱，鼓勵(lì)患兒多飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液保證足夠量的液體和熱量保持水和電解質(zhì)平衡。密切觀察體溫變化，4h 測(cè)量體溫一次，并記錄，如超高熱或有驚厥史1-2 小時(shí)測(cè)量一次，在38.5℃以下可指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行物理降溫，給予降溫貼或冰袋降溫，也可洗溫水澡，或溫水擦浴，(水溫室溫合適)患兒體溫在38.5℃以上遵醫(yī)囑給予藥物降溫，口服布洛芬混懸劑，對(duì)乙酰氨基酚等，建議每次疾病過程中建議使用一種退熱藥，不推薦聯(lián)合使用或交替使用，解熱鎮(zhèn)痛藥不能有效地預(yù)防熱性驚厥。患兒不宜用阿司匹林，可能誘發(fā)脾破裂及血小板減少。退熱時(shí)有大量出汗，及時(shí)擦干更換衣物，保持皮膚清潔干燥，使其舒適。退熱后1 小時(shí)復(fù)測(cè)體溫，觀察有無新癥狀和體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理。如(出現(xiàn)皮疹，避免抓傷皮膚，保持手的清潔，剪短指甲，保持皮疹干燥，防止皮膚破潰感染，皮疹處可遵醫(yī)囑用爐甘石洗劑外涂止癢。

3.3 飲食護(hù)理

由于發(fā)熱、咽峽炎影響食欲，部分患兒不肯進(jìn)食，為保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，給予營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的，半流質(zhì)飲食為主，少量多餐，并保證給予充足的水分。避免辛辣刺激，堅(jiān)硬，酸性食物，以免損傷咽部，加重咽部充血、水腫。注意口腔衛(wèi)生，較強(qiáng)護(hù)理，避免口腔感染，可給予鹽水漱口，改善咽痛。逐漸增加粗纖維食物，確保大便通暢。

3.4 1)臨床用藥護(hù)理 阿昔洛韋對(duì)EB 病毒有很強(qiáng)的抑制作用，能明顯縮短發(fā)熱及肝脾淋巴結(jié)腫大的時(shí)間，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，并取得滿意療效。阿昔洛韋只能靜脈滴注，并選擇大血管，輸注前后用生理鹽水沖管，防止藥物不良的輸液反應(yīng)，強(qiáng)堿性藥物，輸液速度不能過快，不可肌注注射，輸液時(shí)間大于1h 以上每12h給藥1 次。注意副作用，避免藥物外滲，輸液時(shí)護(hù)士應(yīng)多巡視，治療期間及時(shí)復(fù)查血常規(guī)及肝功。急性上呼吸道感染時(shí)合并細(xì)菌感染時(shí)遵醫(yī)囑給予抗炎藥。由于激素有免疫抑制作用，故避免使用，只有嚴(yán)重病例(如持續(xù)高熱，伴有咽喉梗阻，或脾臟腫痛并發(fā)心肌炎、嚴(yán)重肝炎，血小板減少性紫癜出血時(shí))可考慮使用，并嚴(yán)格觀察副作用。

2)對(duì)癥用藥護(hù)理 患兒常有鼻塞，打鼾等呼吸道癥狀，口腔黏膜改變及皮膚有無皮疹，注意觀察咽部充血，水中化膿情況，患兒均有咽部充血，扁桃體炎Ⅰ度-Ⅲ度腫大，造成口咽通道的狹窄，疑有咽后壁膿腫時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)注意防止膿腫破潰后流入氣管引起窒息，遵醫(yī)囑給予蒲地藍(lán)口服，對(duì)扁桃體腫大，咽痛和淋巴結(jié)腫大有顯著改善可提高治療效果，針對(duì)EB 病毒急性期，咽峽炎得改，可遵醫(yī)囑給予α1b 干擾素霧化吸入，對(duì)緩解鼻塞有顯著效果，同時(shí)相關(guān)資料顯示，早期治療重癥手足口病也有顯著效果，霧化與肌注的最大血藥濃度基本一致，霧化可達(dá)到有效血藥濃度，不良反應(yīng)少，無痛苦，易于接受，依從性好，同時(shí)避免了肌肉注射的不良反應(yīng)。阿昔洛韋聯(lián)合α1b 干擾素霧化吸入治療IM 安全有效。急性上呼吸道感染和IM 均可導(dǎo)致患兒機(jī)體免疫力下降或系統(tǒng)紊亂，遵醫(yī)囑給予匹多莫德口服液，該藥是一種新型免疫刺激調(diào)節(jié)劑，在應(yīng)用的過程中起到極其重要的輔助作用，使免疫細(xì)胞的殺傷作用不斷增強(qiáng)，有效改善患兒免疫細(xì)胞功能。促進(jìn)患兒各項(xiàng)癥狀與體征的恢復(fù)，治療效果顯著。

3.5 心理護(hù)理

了解患兒生活習(xí)慣、性格等，根據(jù)不同情況，做出有效溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)溝通，向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，發(fā)病原因疾病進(jìn)展及預(yù)后等，并說明呼吸道隔離及臥床休息的重要性，患兒保持安靜，為避免摔倒，撞擊腹部，防止出現(xiàn)脾破裂的情況，告知高熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、咽喉炎、肝脾腫大都是相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。以緩解患兒及家屬的焦慮情緒，在生活給予關(guān)心照顧，多一些耐心，多一些微笑，少一些恐嚇，多鼓勵(lì)患兒使其放松，從而減少恐懼，使其積極配合治療和護(hù)理。

3.6 出院指導(dǎo)

出院后定期復(fù)查，告知家屬出院后仍要注意休息，避免勞累，注意飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，上呼吸道高發(fā)季節(jié)避免去人多地場(chǎng)所，氣候驟變時(shí)防止受涼感冒，遵醫(yī)囑服藥。疾病恢復(fù)后加強(qiáng)體格鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)提高免疫力。

4 討論

如臨床有急性上呼吸道感染長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大的患兒警惕并發(fā)EB 病毒感染，盡早做相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，一旦確診及時(shí)治療，急性上呼吸道感染可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，及免疫機(jī)制的參與，其引起EB 病毒感染的原因尚未清楚。 3 例均伴有不規(guī)則發(fā)熱，咽峽炎， 淋巴結(jié)及肝脾腫大等EB 病毒的典型癥狀，同時(shí)伴有咽充血，鼻塞，扁桃體炎，等上呼吸道癥狀。在治療過程中遵醫(yī)囑均全程使用阿昔洛韋，前期合并感染時(shí)使用抗生素，如有肝脾腫大或心肌受損等，需同時(shí)給予保肝及營(yíng)養(yǎng)心肌等處理。并采用合理的護(hù)理：1)控制體溫鼓勵(lì)多飲水；2)高蛋白易消化飲食；3)心理疏導(dǎo)使其積極面對(duì)疾??；4)積極對(duì)癥用藥護(hù)理緩解患兒不適，認(rèn)真觀察病情變化，等一系列護(hù)理措施，對(duì)提高患兒治愈率，減少發(fā)癥，等至關(guān)重要。將治療、護(hù)理、以及健康教育等相結(jié)合，可更好的促進(jìn)患兒疾病恢復(fù)，并提高生活質(zhì)量。