陳曉璇

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有腦、眼、頜骨、牙等重要的毗鄰器官，眾多神經(jīng)和血管在其中走行，這使得該區(qū)域進(jìn)行手術(shù)難度較大，相對于以往憑借醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)方法相比，應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助技術(shù)，可獲取頜面部影像數(shù)據(jù)后與術(shù)區(qū)進(jìn)行配準(zhǔn)，突破傳統(tǒng)手術(shù)在視覺空間的限制，可有效避免重要組織的損傷，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)操作的預(yù)測性和精確度，保證手術(shù)的安全[1-2]。但是，由于該技術(shù)作為一項(xiàng)新興技術(shù)，眾多患者及家屬都對其不甚了解，因此，需要醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前進(jìn)行充分的溝通，做好術(shù)前的安撫及解釋工作，術(shù)后需要護(hù)理工作人員在傷口、心理、飲食等多方面的護(hù)理。我科近年來開展了計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助行口腔頜面部手術(shù)治療護(hù)理方面做了一些研究，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年11 月至2018 年9 月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院(南京市口腔醫(yī)院)共收集20 例需應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)行手術(shù)治療的患者，其中男性12 例，女性8 例，年齡24 歲～65 歲，平均年齡(42±5.6)歲。上頜骨Lefort-I 型骨切開術(shù)4 例，上頜骨粉碎性骨折2 例、上頜骨骨纖維異常增殖癥病變切除術(shù)6 例，上頜骨惡性腫瘤切除術(shù)4 例，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直手術(shù)4 例。所有患者及家屬術(shù)前均被充分告知，并在患者病情溝通表及手術(shù)知情同意書上簽字。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)前予患者拍攝螺旋CT、MR 或CBCT。原始影像學(xué)數(shù)據(jù)收集完成后，導(dǎo)入工作站，使用AccuNavi-A 導(dǎo)航軟件(上海優(yōu)益公司)，在軟件系統(tǒng)中重建患者術(shù)區(qū)的三維模型圖像，由術(shù)者及軟件工程師共同參與，明確頜骨切開的位置、高度，上頜骨Lefort-I 型骨切開患者還要明確上頜骨骨段移動的方向及角度，不損傷鄰近的血管、牙、重要組織及神經(jīng)，同時(shí)能確保手術(shù)的精確性、徹底性、操作可行性等，設(shè)計(jì)出最佳的治療方案[3]。

1.2.2 手術(shù)導(dǎo)航

所有患者經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全身麻醉后，在其額部發(fā)際線內(nèi)皮膚做約為1cm 長的切口，用1 枚鈦釘將參考架固定在顱骨上，術(shù)者需選取患者口內(nèi)前牙或雙尖牙的牙尖4-5 個(gè)解剖標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行作為配準(zhǔn)點(diǎn)，該標(biāo)志點(diǎn)不在同一水平面上，然后術(shù)者對每一配準(zhǔn)點(diǎn)的位置使用手術(shù)探針進(jìn)行逐個(gè)注冊配準(zhǔn)驗(yàn)證，確保誤差＜=0.2mm。最后，術(shù)者在導(dǎo)航系統(tǒng)的指引下，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的方案，明確手術(shù)的范圍、骨切開的位置，當(dāng)手術(shù)進(jìn)行到重要的解剖區(qū)域，如顱底、眶壁，亦或可能觸及頜內(nèi)動脈、視神經(jīng)等時(shí)，通過實(shí)時(shí)導(dǎo)航來確保手術(shù)進(jìn)行的安全與準(zhǔn)確[4]。術(shù)中，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)的過程，如三維虛擬坐標(biāo)與手術(shù)區(qū)域現(xiàn)實(shí)坐標(biāo)是否匹配一致，定位參考支架是否松動，及時(shí)提醒術(shù)者注意軟組織結(jié)構(gòu)漂移影響導(dǎo)航的精確性。遵術(shù)者要求及時(shí)調(diào)整導(dǎo)航參考數(shù)據(jù)，檢查虛擬骨切除與實(shí)際解剖之間的重疊情況來驗(yàn)證手術(shù)范圍是否到位。

1.3 結(jié)果

20 例患者的手術(shù)均在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的輔助下順利完成，無1 例患者出現(xiàn)顱腦、眼球等重要器官的損傷，無復(fù)視、無腦脊液漏、病理性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。無1 例患者因?qū)嵤┦中g(shù)導(dǎo)航而出現(xiàn)心理不適癥狀。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)近年來在口腔頜面外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，包括復(fù)雜的面中部骨折和眼眶創(chuàng)傷重建、異物取出、復(fù)雜的齒槽骨手術(shù)，顱底手術(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)和正頜手術(shù)。導(dǎo)航系統(tǒng)為口腔頜面外科手術(shù)提供了更安全、更精確的實(shí)時(shí)、動態(tài)指導(dǎo)支持。但仍有相當(dāng)一部分患者及家屬對這項(xiàng)新興技術(shù)不甚了解，術(shù)前往往存在諸多疑惑及擔(dān)憂。針對該新興技術(shù)所帶來的特殊心理，我們采取了以下措施：首先，參與的護(hù)理工作人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握相應(yīng)的導(dǎo)航知識和技術(shù)，如手術(shù)導(dǎo)航前的規(guī)劃、手術(shù)的虛擬預(yù)演、導(dǎo)航的大概過程以及術(shù)后的護(hù)理情況。其次，術(shù)前多關(guān)心、了解患者的心理健康，針對不同心理狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。例如：有些患者認(rèn)為這在術(shù)區(qū)外增加了手術(shù)切口，術(shù)后遺留疤痕，影響美觀。這時(shí)，需告知患者手術(shù)僅需在隱蔽的位置如發(fā)際線以上的顱骨區(qū)做一小切口進(jìn)行固定參考架用，對于術(shù)后的美觀及恢復(fù)無任何影響。也有患者考慮術(shù)中采用光學(xué)原理追蹤手術(shù)器械是否會產(chǎn)生放射性輻射，不愿意使用該項(xiàng)新興技術(shù)，此時(shí)可告知術(shù)中為紅外線引導(dǎo)，無危害身體健康的X 線輻射，可以讓患者及家屬們放心，不會影響身體健康。對于較少接觸計(jì)算機(jī)的人群，可多普及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航方面的相關(guān)知識，讓他們對新興技術(shù)充滿信心。針對患者提出的各項(xiàng)疑問，進(jìn)行詳細(xì)的解答，若護(hù)理人員了解不夠或無法解答的，可以請教手術(shù)醫(yī)生為患者及家屬做出相應(yīng)的解答，確?；颊呒凹覍僭谛g(shù)前充分了解計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。另外，可與患者及家屬分享既往患者手術(shù)中的成功案例，增加患者手術(shù)的信心。最后，對于術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，如固定參考架的區(qū)域少量滲血、暫時(shí)腫脹疼痛等問題，進(jìn)行充分的解釋與溝通，確?；颊咝g(shù)后不因此類問題而出現(xiàn)焦慮和緊張情緒。

2.2 術(shù)區(qū)護(hù)理

術(shù)后頜面部術(shù)創(chuàng)區(qū)域予以間斷冰敷1 天。告知患者術(shù)后2～3天會出現(xiàn)不同程度的面部腫脹和皮下淤血，一般1 周會自然緩解并逐漸消退。本組患者3 例術(shù)后眶周皮膚腫脹、淤血，采取24h 內(nèi)間斷冰敷，48h 后予以局部加壓包扎，促進(jìn)淤血的消散和吸收，1 周后皮膚瘀斑基本消退。鈦釘固定參考架后，術(shù)者會以6-0 縫線縫合術(shù)創(chuàng)，術(shù)創(chuàng)區(qū)有少量滲血出現(xiàn)，女性患者由于頭發(fā)較長，導(dǎo)致部分頭發(fā)遮蓋術(shù)創(chuàng)，可能出現(xiàn)局部滲出結(jié)痂。針對該現(xiàn)象，我們使用0.5%碘伏浸泡脫脂棉球清潔術(shù)創(chuàng)，3 次/日，確保術(shù)創(chuàng)區(qū)無血痂及滲液滯留，預(yù)防術(shù)創(chuàng)區(qū)感染。

2.3 口腔護(hù)理

正頜外科、腫瘤切除術(shù)的患者，手術(shù)為污染切口，而顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，因長時(shí)間張口受限，口腔衛(wèi)生狀況較差，口腔護(hù)理尤為重要。對于生活能自理的患者，指導(dǎo)每天餐后和睡前及時(shí)漱口，常用的漱口液有濃替硝唑含漱液、復(fù)方氯己定、生理鹽水含漱液；對于不能自己漱口的患者，口腔護(hù)理2～4 次/日。根據(jù)口腔內(nèi)pH值的不同，選用不同的漱口液，常用的漱口液有0.9%Nacl 注射液、復(fù)方硼酸液、1%～3%過氧化氫溶液、4%碳酸氫鈉溶液。具體方法為：頭皮針剪去針頭，接在盛有漱口液的50mL 注射用針筒中，一名護(hù)士手拿針筒站立于患側(cè)，另一護(hù)士接好吸痰管站立于健側(cè)，一人沿著患者的一側(cè)口角將漱口水緩緩注入，一人沿著患者的另一側(cè)口角吸出患者口腔內(nèi)液體，反復(fù)多次，直至口內(nèi)牙齦、粘膜及牙齒咬合面沖洗干凈。沖洗時(shí)動作輕柔，注意吸痰管置入不要至咽后壁、舌根區(qū)域，以免引起惡心嘔吐。漱口液注入速度不宜過快，以免引起誤吸或嗆咳，吸痰管不要放在手術(shù)創(chuàng)口或創(chuàng)口周圍，以免引起創(chuàng)口出血和疼痛。如患者口角粘膜撕裂糜爛，可予金霉素眼膏或者維生素AD 滴劑輔助恢復(fù)。

2.4 飲食護(hù)理

術(shù)后3 天內(nèi)，遵醫(yī)囑予患者全流質(zhì)飲食，對于張口受限患者，可予吸管由磨牙后區(qū)進(jìn)入，對于經(jīng)口進(jìn)食困難者，也可留置胃管5～7 日。少數(shù)患者因鼻飼管插入會有惡心、異物不適感，護(hù)士要講明鼻飼的必要性，使其盡量克服暫時(shí)的不適。指導(dǎo)家屬制訂飲食計(jì)劃，多進(jìn)食高蛋白質(zhì)、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物，亦可進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)250～300mL/次，1 次/2～3h，進(jìn)餐6～7 次/日。

2.5 健康指導(dǎo)

患者出院前，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院后指導(dǎo)。對于正頜手術(shù)患者，告知患者1 月內(nèi)勿咀嚼硬質(zhì)食物，并在拆線后請正合正畸科聯(lián)合會診進(jìn)行下一步治療。腫瘤患者，建議其出院1 月內(nèi)盡快于腫瘤科會診是否行抗腫瘤綜合治療，并定期于我院復(fù)查，時(shí)間為術(shù)后1 月，3 月，半年，病情平穩(wěn)后1 年復(fù)查一次。頜面部骨折患者術(shù)后1 月勿咀嚼硬質(zhì)食物，術(shù)后3 月，半年，復(fù)查CT，了解骨折愈合的程度。對于顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者，出院后需進(jìn)行長時(shí)間張口訓(xùn)練，并定期復(fù)查，時(shí)間為術(shù)后3 月，半年，病情平穩(wěn)后每1 年復(fù)查一次。

3 小結(jié)

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助技術(shù)在口腔頜面外科手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，在術(shù)前進(jìn)行虛擬手術(shù)規(guī)劃，可以有效避免重要神經(jīng)、血管及組織的損傷，術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航拓展了術(shù)者的手術(shù)視野，明確了切除的入路與范圍，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確率和精確度，糾正了傳統(tǒng)單靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)切除，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的精準(zhǔn)治療，為患者盡量恢復(fù)美觀和功能提供了相應(yīng)的基礎(chǔ)，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行[5-6]。術(shù)前采取充分完善的心理護(hù)理能幫助患者了解手術(shù)的基本原理與知識，理解結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下實(shí)施手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。護(hù)理人員在術(shù)中密切配合導(dǎo)航操作，術(shù)后在術(shù)創(chuàng)區(qū)傷口、口腔衛(wèi)生、飲食及出院后的延續(xù)健康教育等個(gè)體化護(hù)理，有助于手術(shù)的正確順利完成，患者更快更好的康復(fù)。