陳然然，張海英，吳竹

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州)

0 引言

腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)屬于一種先天性局部腦血管的變異，在病變部位的腦動(dòng)靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，導(dǎo)致動(dòng)脈與靜脈直接相連，從而出現(xiàn)動(dòng)靜脈之間的短路，出現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂[1]，主要表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)出血。AVM 一般在50 歲以內(nèi)發(fā)病，發(fā)病的高峰在20-40 歲之間，平均年齡在31.2 歲[2]。Gross 等[3]研究表明女性AVM 出血的發(fā)生率遠(yuǎn)高于男性患者。Porras 等[4]研究表明，AVM 患者中妊娠組的出血率高于非妊娠組。而顱內(nèi)異常血管破裂，如動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形，是妊娠合并顱內(nèi)出血的最常見病因[5]。妊娠期女性的心輸出量會(huì)增加30%至60%，原本畸形的血管團(tuán)對(duì)血流的調(diào)節(jié)能力就比較低下，而妊娠期血流動(dòng)力學(xué)的變化使血液對(duì)血管壁的剪應(yīng)力加大，更容易發(fā)生破裂[6]。但此類疾病破裂出血多發(fā)于妊娠中晚期[7]。本院在2019 年11 月18 日收治1 例妊娠早期合并顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血的病人，現(xiàn)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者，女性，24 歲，因“突發(fā)頭痛4 小時(shí)，惡心嘔吐伴意識(shí)不清3 個(gè)半小時(shí)”于2019 年11 月18 日由急診平車入院。急查CT 示：雙側(cè)腦出血，CTA 示：大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管畸形改變。入院時(shí)查體：神志深昏迷，左側(cè)瞳孔直徑3.5mm，右側(cè)瞳孔直徑5mm，對(duì)光反應(yīng)均消失。T：36.6℃，P：66 次/分，R：12 次/分，BP：128/82mmHg。頸項(xiàng)強(qiáng)直，肌張力高，右側(cè)babinski 征可疑陽(yáng)性，左側(cè)陰性。刺痛患者四肢異常伸直?；颊哐躏柡投?8%，經(jīng)面罩5L/分鐘給氧無(wú)法改善后，立即予氣管插管。

1.2 治療經(jīng)過(guò)

急診在全麻下行雙側(cè)腦室外鉆孔引流術(shù)，術(shù)后患者神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等，直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)均消失，GCS 評(píng)分：E2TM3，刺痛患者雙上肢異常伸直，雙下肢可屈曲。Braden 評(píng)分12 分，外科DVT 評(píng)分7 分，NRS2002 評(píng)分3 分，Barthel 評(píng)分0 分，MFS 評(píng)分50 分，誤吸評(píng)分3 分。留置雙側(cè)腦室引流管各1 根，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管1 根，導(dǎo)管留置期間，顱內(nèi)壓波動(dòng)在2-29.5mmhg 之間。予特級(jí)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、顱內(nèi)壓及腦室外引流的變化，予脫水降顱壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇等靜脈支持以及吸氧、鼻飼流質(zhì)治療。誤吸高風(fēng)險(xiǎn)人群，予異丙托溴銨1mg、布地奈德2mg 每日兩次霧化治療，并監(jiān)測(cè)肺部體征及感染指標(biāo)的變化。術(shù)后第2 天予拔除氣插管改面罩5L/分吸氧，并在局麻下行腦血管造影術(shù)，結(jié)果示：左頂葉動(dòng)靜脈畸形。術(shù)后第4 天在全麻下行左頂葉去骨瓣減壓+腦動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)+腦血腫清除術(shù)，術(shù)后神志淺昏，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，骨窗觸之如唇，GCS 評(píng)分：E4V1M3，刺痛右上肢過(guò)伸，余肢屈曲。第2 次術(shù)后12 天，患者神志轉(zhuǎn)為朦朧，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，GCS 評(píng)分：E4V1M4，刺痛左上肢定痛，右上肢過(guò)伸，雙下肢回縮。Braden評(píng)分14 分，外科DVT 評(píng)分10 分，Barthel 評(píng)分0 分，MFS 評(píng)分35 分，產(chǎn)科會(huì)診后，遵醫(yī)囑予米非司酮50mgBID×7 天藥物流產(chǎn)，第2 次術(shù)后19 天在全麻下行清宮術(shù)，清宮術(shù)后第1 天，有陰道少量流血，第2 日陰道流血情況減輕。于2019 年12 月12 日出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 預(yù)防再出血

由于畸形血管團(tuán)盜血導(dǎo)致周圍正常的腦組織供血不足，使腦組織慢性缺血，因而這部分血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，自動(dòng)調(diào)節(jié)能力低下，當(dāng)AVM 被切除或者栓塞后，被AVM 竊取的血液重新以高流量注入微循環(huán)，而病理性擴(kuò)張的血管并不能承受這種改變，出現(xiàn)正常灌注壓突破綜合征，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦組織水腫或者是腦出血[2]。該病人術(shù)后于密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的改變，尤其是顱內(nèi)壓的變化，及時(shí)評(píng)估骨窗的壓力，觀察雙側(cè)引流管引流液的色質(zhì)量，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑血壓控制在120-140/60-90mmhg 之間。在住院治療期間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血凝情況，研究表明，女性患者妊娠期腦出血，與孕期女性循環(huán)血量增大、血流動(dòng)力學(xué)改變以及血液的高凝狀態(tài)可能有關(guān)[8]。

2.2 預(yù)防誤吸

患者入院時(shí)GCS 評(píng)分：E2TM4，誤吸評(píng)分3 分，有經(jīng)口氣管插管輔助通氣，且予鼻飼流質(zhì)，床頭抬高30 度，屬于誤吸高危人群。王曉楠等認(rèn)為兩種藥物聯(lián)用舒張氣道，迅速改善肺功能，減少心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，明顯縮短療程，提高治愈率，減輕患者負(fù)擔(dān)[9]。予定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，每日予異丙托溴銨1mg、布地奈德2mgBID 氧噴式霧化?；颊咝仄緹o(wú)肺部感染征象。

2.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓

妊娠期或產(chǎn)褥期的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率為(0.82～1.99)/1000，包括深靜脈血栓以及肺栓塞，是一類少見但后果非常嚴(yán)重的妊娠期血管栓塞性疾病[12]。其中D 深靜脈血栓發(fā)生率約為75%～80%，肺栓塞發(fā)生率約為20%～25%[13]。孕期深靜脈血栓的發(fā)生是非孕期的4-5 倍，與孕期血液高凝狀態(tài)有關(guān)[14]。田英然等[15]認(rèn)為腦血管造影會(huì)增加下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)患者下肢血液循環(huán)， 減少血栓形成， 妊娠期女性行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 能夠有效預(yù)防靜脈血栓的形成[16]。DSA 術(shù)后每班評(píng)估患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，下肢有無(wú)腫脹，皮溫有無(wú)異常；予雙下肢穿抗血栓彈力襪，每日下肢氣壓治療兩小時(shí)；教會(huì)病人家屬下肢主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法，如踝泵運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等，予每天3 次，每次10-15 分鐘。予入院時(shí)、每次術(shù)后、病情變化及每周進(jìn)行外科DVT 評(píng)分，必要時(shí)復(fù)查下肢深靜脈彩超。

2.4 心理護(hù)理

患者24 歲，G1P0，既往體健，出現(xiàn)急性腦出血，且患者住院期間行多次手術(shù)，家屬難以接受，而且由于治療用藥問(wèn)題，可能會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育造成不良影響，以及繼續(xù)妊娠可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)可能，經(jīng)慎重考慮后，家屬?zèng)Q定流產(chǎn)。期待落空可能會(huì)引起較大的心理落差，所以在住院期間，護(hù)士對(duì)患者及家屬多次進(jìn)行宣教及心理疏導(dǎo)，與其討論患者疾病的進(jìn)展以及預(yù)后情況，轉(zhuǎn)移其注意力，以免造成不良影響。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

患者在住院期間，留置鼻胃管予瑞代500mLBID 鼻飼流質(zhì)，予留置導(dǎo)尿管，護(hù)士每日完善其生活護(hù)理，兩小時(shí)翻身拍背一次，翻身拍背動(dòng)作宜輕柔，護(hù)皮膚完整性。及時(shí)清除口鼻腔分泌物。

2.6 用藥安全護(hù)理

為預(yù)防病人癲癇的發(fā)生，醫(yī)生予德巴金注射液800mgBID 靜脈滴注，苯巴比妥鈉0.1gTID 肌肉注射。但妊娠早期使用抗癲癇藥有致畸胎的高風(fēng)險(xiǎn)[10]， 但癲癇發(fā)作可致孕婦和胎兒缺氧、甚至死亡、死胎，但與家屬溝通后，決定以孕婦為主?？拱d癇藥物的使用可能致低鈉血癥[11]，每日予監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能，長(zhǎng)期使用德巴金，予及時(shí)監(jiān)測(cè)血氨的變化，以防電解質(zhì)紊亂。

2.7 出院指導(dǎo)

出院時(shí)向家屬宣教該疾病的術(shù)后康復(fù)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，需要家屬的支持，切忌心急，循序漸進(jìn)，出院后注意保暖，避免單獨(dú)活動(dòng)，防止跌倒和墜床等意外發(fā)生，骨窗處注意保護(hù)，防止意外碰撞損傷。注意觀察患者有無(wú)突發(fā)眼瞼下垂 因?yàn)樘囟ú课坏娘B內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生可以直接機(jī)械性作用于動(dòng)眼神經(jīng)引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致眼瞼下垂[10]。

3 小結(jié)

腦動(dòng)靜脈畸形是神經(jīng)外科常見疾病之一，主要是畸形血管團(tuán)對(duì)血流的調(diào)節(jié)能力低下，表現(xiàn)為反復(fù)出血，而妊娠期血流動(dòng)力學(xué)的變化會(huì)導(dǎo)致血液對(duì)血管壁的剪應(yīng)力增加，更容易發(fā)生破裂，對(duì)此類特殊人群，護(hù)理人員應(yīng)該針對(duì)個(gè)體的差異，制定一套完善的護(hù)理計(jì)劃，以提高患者的生存質(zhì)量。而且患者及家屬可能會(huì)對(duì)這種突發(fā)的重大疾病，毫無(wú)準(zhǔn)備，心理上落差比較大，難以接受，護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)其的心理護(hù)理。切實(shí)的做到以病人為中心。