武慧銘

(哈爾濱醫(yī)科大學，黑龍江 哈爾濱)

0 引言

2019 年12 月下旬，中國武漢，一些患者被報道為患有不明原因的“非典型肺炎”。目前主要認為導致這種疾病的是一種新型冠狀病毒，目前被稱為‘SARS-CoV-2’[1]，而這種疾病目前被命名為COVID-19。目前越來越多的人認為新冠病毒可以導致嚴重的病毒性疾病威脅發(fā)生，冠狀病毒SARS-CoV-2 爆發(fā)于2019 年12 月，在2020 年1 月30 日，世衛(wèi)組織宣布這一事件為突發(fā)公共衛(wèi)生事件。而且報告的COVID-19 病例和死亡人數(shù)已經(jīng)超過SARS 或MERS。在這里，我們重點介紹與這一全球流行病有關的一些近期重要發(fā)現(xiàn)。

1 新型冠狀病毒

SARS-CoV-2 目前可以很容易地從臨床標本中培養(yǎng)出來，在中國大陸和其他地方已經(jīng)有病毒的分離株。SARS-CoV-2 在基因上與Sarbecovirus 子屬中的其他冠狀病毒相似，后者是由導致SARS (SARS-CoV)和其他SARS-Cov 例如在蝙蝠中發(fā)現(xiàn)冠狀病毒，所形成的β 冠狀病毒進化枝。冠狀病毒之間的重組是常見的，而SARS-CoV 目前被認為是蝙蝠輪狀病毒之間的重組體。有趣的是，SARSCoV-2 的整個基因組與2013 年檢測到的蝙蝠冠狀病毒的基因組高度相似(＞96%的序列同一性)，這表明SARS-CoV-2的直接祖先已經(jīng)在蝙蝠中流傳了至少幾年。

病毒的全基因組分析表明該流行病是由單一的人畜共患病引起的，并且該病毒在人類遺傳上相對穩(wěn)定第一聚集性疾病報告與華南海鮮市場接觸有關，并且該市場已知提供野生動物銷售和野味消費。SARS-CoV-2 的人畜共患病的傳播與此相關。正如SARS 流行病中所觀察到的那樣。但是，某些早期病例沒有與該市場進行流行病學接觸。因此，尚不清楚最初的人畜共患病跳躍是直接從蝙蝠到人類發(fā)生，還是涉及一種中間哺乳動物。前人畜共患病源的識別很重要，因為如果對傳播途徑?jīng)]有充分認識，很可能會發(fā)生進一步的人畜共患病傳播事件。

先前對幾種SARSCoV 樣蝙蝠冠狀病毒的研究表明，其中一些病毒可以利用人類受體ACE-2 進行感染[2]。SARS-CoV-2穗蛋白在結(jié)構(gòu)上預測與SARS-CoV3 類似。實際上，它可以與對SARS-CoV 峰值具有特異性的單克隆抗體結(jié)合。盡管在SARSCoV-2 的峰值中發(fā)現(xiàn)了與ACE-2 結(jié)合必不可少的關鍵殘基的變異，但該新型病毒在實驗上仍能夠與人，豬，蝙蝠和果子貍ACE-2 結(jié)合，但不能結(jié)合小鼠ACE-2，因此。從理論上講，SARSCoV-2 的峰值也可以與其他動物的ACE-2 相互作用。

在最初的99 例確診為SARSCoV-2 感染的患者的臨床報告中，患者常見發(fā)燒和咳嗽癥狀(＞80%)?；颊哌€出現(xiàn)氣短(31%)和肌肉疼痛(11%在人類冠狀病毒感染引起普通感冒，流鼻涕和喉嚨痛的患者之中，住院患者較少見(≤5%)，但在輕癥患者中更為常見。在基于醫(yī)院的病例系列中，通過放射學檢查可以觀察到雙側(cè)肺炎為75%而單側(cè)為25%，有時有多處斑駁和磨砂玻璃混濁的跡象。17%的患者出現(xiàn)了急性呼吸道窘迫綜合征，這有時會導致多器官功能障礙甚至死亡。大約75%的患者需要補充氧氣，而13%的患者需要機械通氣。患者的年齡從21 歲到82 歲不等，其中67%的患者年齡大于50 歲，而51%的患者有潛在的合并癥。臨床表現(xiàn)和進展與MERS 或SARS 患者的臨床表現(xiàn)和進展大致相似。

2 新冠肺炎病例數(shù)據(jù)分析

來自病例組的最新數(shù)據(jù)表明，該疾病的整體臨床范圍可能更加多樣。在較輕的情況下，可能會出現(xiàn)上呼吸道癥狀，例如喉嚨痛，鼻塞和腹瀉。即使在無癥狀感染中也可能出現(xiàn)肺炎的放射學證據(jù)。這些數(shù)據(jù)還表明，老年患者的病癥較為嚴重，年輕人和兒童患者病癥較輕。同時在SARS 中也觀察到病癥嚴重程度和患者年齡成正相關。

下呼吸道標本(例如，痰)似乎比上呼吸道標本(例如，咽拭子)具有更高的病毒載量。在血液和糞便標本中也檢測到病毒RNA，但尚不明確這些非呼吸道樣本是否具有傳染性?？紤]到SARS 患者的糞便樣本在某些情況下具有傳染性(例如，香港的淘大花園事件)，因此建議采取預防糞便-口腔傳播的措施。

不同于早起病例[3]，隨后的感染是由可持續(xù)的人際傳播引起的。Li 等利用武漢市前425 例確診病例進行了研究。估計SARSCoV-2 感染的平均潛伏期為5.2 天(95%置信區(qū)間(CI)，4.1-7.0)，大約95%的病例在暴露后12.5 天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，證明目前的14 天醫(yī)療觀察或檢疫建議較為合理。病毒生殖數(shù)(R0；完全易感人群中預期的繼發(fā)病例數(shù))和流行倍增時間估計分別為2.2(95%CI，1.4-3.9)和7.4 天(95%CI，4.2-14)。其他人的研究也得出了大致相似的數(shù)字。這些數(shù)據(jù)可與SARS 流行期間觀察到的情況相比較。然而，SARS-CoV-2 的傳播可能發(fā)生于輕癥患者。在潛伏期后期是否可以傳播病毒仍存在爭議。這與SARS 期間觀察到的傳播方式形成鮮明對比，SARS 的傳播方式直到癥狀發(fā)作后4-5 天之后才少有發(fā)生。綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)表明敢于SARSCoV 的公共衛(wèi)生措施不能應用于當前疫情產(chǎn)生效果。

Wu[4]等利用武漢市旅行病例數(shù)和出行方式數(shù)據(jù)。估計那里在2019 年12 月1 日 至2020 年1 月25 日 期 間，有 超 過75，000名感染者。鑒于目前的趨勢，并假設由于干預導致可傳播性降低，他們預測武漢的暴發(fā)將在2020 年4 月達到頂峰。他們還預測，這種流行病將在武漢以外地區(qū)繼續(xù)呈指數(shù)增長。他們的模擬進一步表明，通過公共衛(wèi)生干預使人口流動減少了50%，使疾病傳播的得到緩解，如果不減少人口流動，會使這種疾病的指數(shù)增長至少多持續(xù)幾個月。雖然采取了積極的疾病控制措施，例如學校停課和社會隔離，會推遲在有輸入疾病風險的國家建立傳播途徑，但目前尚不清楚是否可以預防這種疾病的全球傳播。

盡管在過去的幾周里解決了很多問題，但是仍然存在許多關鍵問題有待解決。其中包括病毒傳播方式，病毒在環(huán)境中的穩(wěn)定性，發(fā)病機理和有效的治療方法以及疫苗。在當前情況下，最急需認識的問題是疾病的嚴重程度。值得注意的是，在2009 年H1N1流感病毒大流行的早期，據(jù)報道病例死亡估計高達10%。然而，基于人群的按年齡分層的血清流行病學研究表明，真正的總病例死亡率約為0.001%。因此，需要通過血清流行病學來估計疾病的嚴重程度。同時過去感染也可能轉(zhuǎn)化為人群免疫力，這些數(shù)據(jù)需要在未來的病毒傳播模型中予以考慮。需要注意的是，MERSCoV 或MERS 疾病的感染并不總是發(fā)生可檢測的抗體反應[5]。如果SARS-CoV-2 感染具有與MERS-CoV 感染相似的抗體反應動力學，則可能對血清流行病學和群體免疫力的發(fā)展造成影響。因此，研究抗體SARS-CoV-2 的動力學和細胞介導的免疫反應動力學是優(yōu)先事項。

3 總結(jié)

目前世界在抗擊疫情的研究上已經(jīng)有了諸多重大進展，但是在仍然在很多問題的研究上尚存空白，例如病毒的溯源問題，盡管目前疫情在中國已得到有效控制但這些問題仍需投入研究。為了促進研究的進展，我們也應該加強對數(shù)據(jù)庫的應用，及時了解和分享最新的研究進程，當前國家生物信息中心建立了 2019 新型冠狀病毒信息庫(2019nCoVR，https：//bigd.big.ac.cn/ncov)。該數(shù)據(jù)庫整合了來自CNCB/NGDC、深圳(國家)基因庫、美國國家生物技術信息中心、國家微生物科學數(shù)據(jù)中心及德國全球流感病毒數(shù)據(jù)庫等機構(gòu)發(fā)布的有關新冠病毒的科普文章，學術論文，最新研究等信息，提供了豐富的資料[6]。另外還應注意防范新冠病毒的此生感染，目前主要認為的新冠病毒傳播方式是飛沫傳播和接觸傳播，雖然氣溶膠傳播和糞-口途徑傳播尚未得到證實但在診治時仍應重視。為了有效防止在診治過程發(fā)生次生傳播，在診治的過程中應該使用負壓救護車和負壓病房，應用綜合洗消技術對手術器械進行洗消，同時醫(yī)護人員也應佩戴好相關防護設備。同時在進行對疫源地進行清理消毒時，相關人員也應注意佩戴使用相關級別的防護設備，作業(yè)結(jié)束后注意對相關設備進行妥善處理，切實有效的阻斷病毒的次生傳播[7]。最后我們也應該吸取此次疫情中的教訓，我們應該以一個敬畏的心態(tài)與自然界相處，不能盲目追求自身利益而忽律了自然，當前仍有很多為止的病毒存在于自然界之中，這些病毒可能會在特定的時間和地區(qū)爆發(fā)，造成嚴重的經(jīng)濟人員損失。目前此次疫情已經(jīng)造成了數(shù)以億計的財產(chǎn)損失，和數(shù)以千計的人員死亡，因此我們必須痛定思痛，汲取此次防疫抗疫經(jīng)驗，防止此類事件再次發(fā)生。同時在醫(yī)療教育方面，此次疫情也暴露出長期以來我國缺乏對公共衛(wèi)生教育的重視，公共衛(wèi)生教育長期以來未能在醫(yī)療教育體系獲得足夠地位。在此次防疫過程中中醫(yī)科也起到了很大作用，今后中醫(yī)學也應重視。醫(yī)學教育是我國醫(yī)療體系發(fā)展的基石，我們應對此次疫情中出現(xiàn)的不足進行積極改進。