顏薇，陽勇

(成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都)

1 病例

患者，男，51 歲，因腹痛2 天2019 年10 月04 日急診入院，上腹部CT 提示急性胰腺炎?；颊呒韧磸?fù)胰腺炎發(fā)作，多次住院治療。有糖尿病，否認(rèn)過敏史。此次入院后常規(guī)予禁食、補(bǔ)液、止痛、抗感染、抑制胰酶等治療，患者于夜間23 點(diǎn)50 分開始輸注甲磺酸加貝酯(成都天臺(tái)山制藥有限公司)300mg+生理鹽水500mL 約5 分鐘后患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，胸悶氣緊，大汗淋漓，考慮藥物過敏反應(yīng)，立即停止該組液體，更換輸液通道，地塞米松10mg 靜推抗過敏，并予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，測(cè)得血壓60/26mmhg，心率50 次/分，指尖氧飽和度89%，患者迅速出現(xiàn)意識(shí)模糊，小便失禁，呼之能點(diǎn)頭，不能言語，考慮過敏性休克，立即予腎上腺素1mg 皮下注射抗休克，葡萄糖酸鈣20mL 靜推抗過敏，建立靜脈雙通道補(bǔ)液擴(kuò)容升壓等治療，10 分鐘后測(cè)得血壓71/33mmhg，心率72 次/分，呼吸32 次/分，患者意識(shí)稍清醒，呼之能應(yīng)，訴氣緊，患者血壓仍低，再次予腎上腺素1mg 皮下注射抗休克，患者迅速出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速，持續(xù)3 分鐘左右緩解，測(cè)得指尖血糖15.9mmol/l?；颊咭庾R(shí)逐漸清醒，胸悶氣緊緩解，但出現(xiàn)肢體抽搐，予地西泮10mg 靜推鎮(zhèn)靜。經(jīng)搶救，至凌晨1 點(diǎn)患者意識(shí)清楚，胸悶氣緊明顯緩解，對(duì)答切題，發(fā)音正常，測(cè)得血壓116/67mmhg，心率100 次/分，呼吸21次/分，生命體征平穩(wěn)。至凌晨3 點(diǎn)患者靜脈補(bǔ)液1500mL，解小便600mL，病情平穩(wěn)，搶救成功。待患者清醒后，醫(yī)生再次詳細(xì)追問病史，患者訴其最近一次胰腺炎發(fā)作住院期間，輸注某種藥物后出現(xiàn)胸腹部少許皮疹伴瘙癢，能忍受，當(dāng)時(shí)給予氯雷他定等藥物口服后癥狀緩解，隨后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

甲磺酸加貝酯所致過敏性休克臨床極少見，搜索中國(guó)知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫(建庫至2019 年12 月)，僅有3 例注射用甲磺酸加貝酯的過敏性休克的報(bào)道[1-3]。

2.1 過敏性休克的原因

分析該患者發(fā)生過敏性休克的原因：

2.1.1 個(gè)體因素

患者既往反復(fù)因胰腺炎住院使用甲磺酸加貝酯，體內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)抗體，且上次住院出現(xiàn)皮疹可能與該藥物相關(guān)，因過敏反應(yīng)輕微當(dāng)時(shí)未引起重視，此次再次使用隨即出現(xiàn)過敏性休克，考慮該因素可能性大。

2.1.2 溶媒問題

參考甲磺酸加貝酯的說明書，該藥物應(yīng)使用5%葡萄糖注射液或林格式液500mL 靜脈輸液，因該病人有糖尿病，此次選用的是0.9%氯化鈉注射液500mL 作為溶媒，是否存在溶媒不當(dāng)導(dǎo)致過敏反應(yīng)需斟酌。

2.1.3 藥物相互作用

曾有報(bào)道，加貝酯與頭孢匹胺鈉同時(shí)使用存在過敏反應(yīng)[4]，該患者選用的是頭孢唑肟，但頭孢唑肟并未與甲磺酸加貝酯同一靜脈通道連續(xù)輸注，中間間隔有0.9%生理鹽水，故藥物相互作用可能性小。

2.1.4 滴速過快

該患者開始輸注甲磺酸加貝酯5 分鐘即出現(xiàn)過敏性休克，該組液體輸液速度為40 滴/分，患者體重61kg，折算為藥品滴數(shù)為1.18mg/(kg*h)；按照藥品說明書，點(diǎn)滴速度不宜過快，應(yīng)控制在1mg/(kg*h)以內(nèi)，不宜超過2.5mg/(kg*h)，該病例起始滴數(shù)偏快，是否導(dǎo)致藥物過敏，需考慮。

2.2 過敏性休克的搶救

過敏性休克是典型的I 型變態(tài)反應(yīng)，尤其是在循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。病情發(fā)現(xiàn)迅速，瞬間出現(xiàn)休克，如搶救不及時(shí)可能死亡。針對(duì)過敏性休克的搶救，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒。結(jié)合該患者搶救經(jīng)驗(yàn)，參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]，搶救措施包括：

2.2.1 一般治療

首先應(yīng)及時(shí)去除過敏源，更換輸液通道，保持呼吸道通暢，吸氧，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、血壓、尿量等。

2.2.2 藥物治療

2.2.2.1 腎上腺素

首選給予0.1%腎上腺素，皮下注射0.3-0.5mg，如病情需要可間隔15-20 分鐘再注射一次。該患者病情變化時(shí)迅速出現(xiàn)休克，血壓下降，當(dāng)時(shí)考慮用藥須有升壓作用，故給予腎上腺素1mg，且患者10 分鐘后血壓仍不能維持，故再次給予腎上腺素1mg，第二次給予腎上腺素后患者約1 分鐘后出現(xiàn)室上速，最快心率170 次/分，患者出現(xiàn)心悸、嘔吐，3-5 分鐘后緩解，分析原因可能為腎上腺素誘發(fā)心率增快所致。

2.2.2.2 糖皮質(zhì)激素

主要是阻止遲發(fā)相過敏反應(yīng)的發(fā)生，可選用地塞米松10-20mg，甲基強(qiáng)的松龍120-240mg，琥珀酸氫化可的松200-400mg。該患者選用地塞米松，作用時(shí)間長(zhǎng)，防止遲發(fā)過敏，治療有效，患者搶救3 小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，后期觀察未在出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。

2.2.2.3 葡萄糖酸鈣注射液

能改善細(xì)胞膜的通透性，增加毛細(xì)血管的致密性，使?jié)B出減少，起到抗過敏的作用，此次過敏性休克的搶救中使用葡萄糖酸鈣20mL 緩慢(大于10 分鐘)靜脈注射抗過敏，但需避免注射過快藥物漏出血管外，導(dǎo)致局部皮膚發(fā)紅、疼痛、皮疹。

2.2.2.4 靜脈補(bǔ)液

首選復(fù)方氯化鈉注射液雙通道快滴補(bǔ)液擴(kuò)容，該患者搶救3小時(shí)靜脈輸液1500mL，患者小便出，表示血容量逐漸充足，但需警惕快速補(bǔ)液出現(xiàn)肺水腫可能。

2.2.2.5 升壓藥物

常規(guī)可選用多巴胺，大劑量達(dá)到升壓效果，該患者經(jīng)過抗休克補(bǔ)液后血壓很快上升，故暫未使用。

2.2.2.6 并發(fā)癥處理

搶救過程中患者出現(xiàn)抽搐，考慮休克導(dǎo)致機(jī)體缺血缺氧所致，予地西泮鎮(zhèn)靜后癥狀緩解。

2.2.3 后續(xù)處理

患者病情好轉(zhuǎn)后反復(fù)告知該種藥物過敏，需清楚告知藥物全名，商品名，且予書面格式告知，讓患者自備小抄裝于隨身物品中，避免遺忘。

綜上，對(duì)于反復(fù)因胰腺炎住院使用該類藥物的患者，即使既往無相關(guān)藥物過敏史，也應(yīng)高度重視藥物過敏可能。使用該類藥物時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，明確有無過敏史，是否過敏體質(zhì)，認(rèn)真參照藥品說明，正確使用溶媒，避免藥物相互作用，開始滴數(shù)應(yīng)緩慢，觀察15 分鐘，如無不良反應(yīng)再調(diào)整滴數(shù)。一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)及時(shí)就地?fù)尵?，夜間搶救更是考驗(yàn)值班醫(yī)護(hù)人員的急救搶救能力，值班醫(yī)生需沉著冷靜，正確指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)搶救，挽救患者生命。