婁妍，余旭，孫心怡，繆鋆鋆，徐巍龍，周靜波

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

內(nèi)分泌代謝性疾病中較為常見的是糖尿病、肥胖、高尿酸血癥、痛風(fēng)、高脂血癥等，其中肥胖患者中，2 型糖尿病患者占比較多。相關(guān)資料表明肥胖是發(fā)生2 型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素之一，約50%的肥胖患者未來有可能患上糖尿病[1]。因此，患病群體的日益龐大直接導(dǎo)致了更多的學(xué)者開始重視對肥胖病及2 型糖尿病發(fā)病機(jī)制、臨床用藥等的研究。眾所周知，環(huán)境因素對肥胖病和2型糖尿病發(fā)生發(fā)展影響較甚，不良的飲食習(xí)慣直接導(dǎo)致過度的內(nèi)臟脂肪堆積，脂解作用比抗脂解作用更為活躍，血液中游離脂肪酸增多，引起糖脂代謝異常，最終更強(qiáng)烈的誘導(dǎo)了2 型糖尿病、肥胖病及相關(guān)心血管疾病的發(fā)生[2]。而本身有糖尿病病史的患者由于體內(nèi)存在胰島素分泌相對(絕對)不足或胰島素抵抗[3]，脂代謝、血液流變學(xué)等相關(guān)異常代謝性指標(biāo)較無糖尿病病史的患者明顯增高。因此，對于2 型糖尿肥胖病的高?；颊邅碚f，既要積極改善飲食生活習(xí)慣、減輕體重體脂，也需要積極控制血糖、血脂。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段相對有限，且存在長期用藥后的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如肥胖糖尿病患者長期使用胰島素進(jìn)一步致體重增加，長期使用減肥藥物可能存在肝腎功能異常等風(fēng)險(xiǎn)，因此，中醫(yī)學(xué)在此背景下逐漸發(fā)展，積極運(yùn)用中醫(yī)中藥治療肥胖2 型糖尿病甚至其他相關(guān)性代謝疾病有廣闊的進(jìn)步空間。

祖國醫(yī)學(xué)中，對于肥胖2 型糖尿病沒有明確論述，但有部分消渴病的描述亦可用于肥胖2 型糖尿病患者。其病因病機(jī)與消渴病大致相同，整理如下。

1 病因分析

1.1 飲食不節(jié)

脾胃屬土，屬中焦，為“氣血生化之源”，生理上，胃主受納，脾主運(yùn)化，“脾為胃行其津液”[4]。先有《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，后有《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰“脾為生痰之源”，可見若脾失健運(yùn)，水液內(nèi)停，則變生痰濕之邪[5]。胃為“水谷之?！?，胃主通降，以降為和，若胃失和降，濁氣上泛，清氣不降[6]，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“濁氣在上，則生真脹”[7]?？梢娙麸嬍呈Ч?jié)，食滯胃脘，食傷脾胃；或長期過食肥甘厚膩之品，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失司，均可發(fā)而為患。

1.2 情志失調(diào)

五志喜、怒、思、悲、恐的變化影響到相應(yīng)的臟腑機(jī)能活動(dòng)，如心有余則笑不休，肝由余則怒不止等。同樣，過喜傷心，過怒傷肝，過思傷脾，過悲傷肺，過恐傷腎[8]。可見情志失調(diào)直接影響肝、心、脾、腎等重要臟腑的運(yùn)化[9]。如周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》云：“若肝之疏泄失常，氣機(jī)不暢，郁而化火，致臟腑功能失調(diào)”[10]?！端貑枴づe痛論》所說：“喜則氣和志達(dá)，營衛(wèi)通利”[11]?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸熬珰獠⒂诜蝿t悲”。如長期五志過極，或傷肝耗脾，或傷心及腎，或脾失運(yùn)化，至水谷精微物質(zhì)無以正常輸布，可見痰濕內(nèi)蘊(yùn)，日久邪實(shí)化熱，致痰熱積滯，或濕熱郁結(jié)，發(fā)而為疾。

1.3 勞逸失度

勞逸結(jié)合，精神乃平，如果勞逸失度，或長時(shí)間過于勞累，或過于安逸靜養(yǎng)，都不利于健康，可導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)及精氣血津液神的失常而引起疾病發(fā)生[12]。因此，勞逸失度也是內(nèi)傷病的主要致病因素之一。勞逸失度，疲乏傷本，致肝腎虧耗，火熱熏灼，痰火內(nèi)蘊(yùn)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，終致疾患。勞逸失度在肥胖消渴病患者中并非主要病因，但仍需重視勞逸結(jié)合在疾患發(fā)生發(fā)展過程中的重要性。

1.4 稟賦虛弱

陳復(fù)正在《幼幼集成》云：“胎弱者，稟受于氣之不足也。子于父母，一體而分，而稟受不可不察。如稟肺氣為皮毛，肺氣不足，則皮薄怯寒，毛發(fā)不生；稟心氣為血脈，心氣不足，則血不華色，面無光彩；稟脾氣為肉，脾氣不足，則肌肉不生，手足如削；稟肝氣為筋，肝氣不足，則筋不束骨，機(jī)關(guān)不利；稟腎氣為骨，腎氣不足，則骨節(jié)軟弱，久不能行”[13]。可見先天稟賦不足失多種臟腑疾患的發(fā)病根本。就消渴病而言亦與先天稟賦密切相關(guān)。先天稟賦不足，五臟柔弱者，其先天之本虧虛，脾胃運(yùn)化不及，易發(fā)為消渴，內(nèi)生痰濕、濕熱?！锻馀_(tái)秘要》謂之“三消者，本起于腎虛”，則解釋了腎臟柔弱與消渴發(fā)病的密切關(guān)系[14]。

2 病機(jī)分析

2.1 脾虛濕盛證

脾胃同居中焦，共奏受納運(yùn)化水谷之功[15]。肥胖消渴病的患者大多有飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩；或者長期勞逸失度；或因情志失司影響臟腑機(jī)能，終致脾胃運(yùn)化功能失司，脾本主升，若脾氣虧虛，水谷精微無以輸布全身，胃本主降，若胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，則脾胃變生諸癥而致病邪壅滯于中腑，痰濁濕邪內(nèi)生。因此脾虛濕盛是最常見的證型。該型患者大多形體偏胖，常見胸脘滿悶、四肢困重、大便稀溏、乏力疲倦、精神困頓等癥狀，皆屬脾胃失健、痰濕內(nèi)停的癥狀。舌淡胖邊有齒痕、苔白滑或白膩，脈細(xì)滑，證屬本虛標(biāo)實(shí)。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

由于脾失健運(yùn)，胃失和降，濕濁之邪長期蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，日久化熱，濕熱相交，內(nèi)蘊(yùn)于內(nèi)，可能發(fā)展成為肥胖消渴病另一較為常見

的證型，即濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。其患者大多因過食肥甘厚膩，致中焦壅滯、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，脾胃升降失衡，胃納太過而脾運(yùn)不及，痰濕化熱，濕熱相結(jié)，積于中焦。或者各種原因致脾氣虧虛，無以為胃行其津液以潤胃土，胃失濡潤，胃陰不足，則胃熱內(nèi)生，胃熱則消谷善饑，該證型患者常見消谷善饑、口干、大便秘結(jié)、小便赤澀、渴欲飲水等癥狀。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑，證屬本虛標(biāo)實(shí)。

2.3 痰瘀互結(jié)證

肥胖消渴發(fā)展至后期，脾胃長期虧虛，痰濕、濕熱等邪氣郁積愈重而致氣機(jī)受阻，氣阻血滯，血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)[16]，相反，若痰瘀互結(jié)致血瘀氣滯，則津液運(yùn)行受阻，又聚而為痰，正如《血證論》有云“須知痰水之壅，由瘀血使然，……然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地”，這說明痰津血同源，痰瘀不僅互相滲透，而且可以相互轉(zhuǎn)化，痰瘀互結(jié)，停于體內(nèi)發(fā)而為患，由此可見，痰濕和瘀血既是肥胖消渴病的致病因素，又是其病變過程中的病理產(chǎn)物，二者互為因果、合而致病，痰瘀互結(jié)證常見于病程較長的肥胖消渴病患者，其體型仍較肥胖，肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯(cuò)，面色晦黯，口唇及舌質(zhì)紫黯，或舌有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀[17]，證屬本虛標(biāo)實(shí)。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一

徐某，男，46 歲，患者2015 年1 月單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，生化示：葡萄糖9.2mmol/L，未予特殊重視，體型腹型肥胖，后患者多次就診于外院(鼓樓醫(yī)院)并復(fù)測血糖均明顯升高，診斷為2 型糖尿病，起始予二甲雙胍片0.85gqd 控制血糖，患者間斷服藥。2016 年復(fù)診時(shí)測空腹血糖9.mmol/L，餐后2h 血糖13.7mmol/L，調(diào)整方案為二甲雙胍片0.85gbid+阿卡波糖片50mgtid 控制血糖，因加用阿卡波糖后胃腸道反應(yīng)明顯，遂停藥，自訴未系統(tǒng)監(jiān)測血糖，平素飲食不節(jié)制，嗜食肥甘油膩及甜品，缺乏運(yùn)動(dòng)。2017 年5 月9 日患者因“口干多飲間作4 年，乏力1 月余”為主訴來我院門診就診，時(shí)測隨機(jī)血糖13.7mmol/L，患者要求住院治療，遂收入病房進(jìn)一步系統(tǒng)治療并篩查糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。入院后測量身高175cm，體重85.9kg，BMI 28.0，完善相關(guān)檢查異常指標(biāo)如下：葡萄糖耐量試驗(yàn)(0-30-60-120-180min)：11.68-13.52-16.34-18.36-17.97mmol/L；C 肽 釋 放 試 驗(yàn)(0-30-60-120-180min)：1.71-2.16-2.27-2.86-2.72ng/mL；糖化血紅蛋白(HbA1c)：11.4%；生化：肝腎功能未見異常，總膽固醇(TC)6.8mmol/L，甘油三酯(TG)4.21mmol/L；腹部B 超：輕度脂肪肝、肝囊腫；頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超、雙下肢動(dòng)靜脈彩超均未見異常。入院后，患者因個(gè)人原因強(qiáng)烈拒絕注射胰島素，故結(jié)合患者實(shí)際血糖情況及自身需求，擬定治療方案為“二甲雙胍片0.85 bid+西格列汀片100mg qd+中藥煎劑”降糖。

3.2 中醫(yī)四診概要

望：神清，精神可，頭顱無畸形，形態(tài)無異，牙齦無紅腫、出血；舌偏紅，苔黃厚膩；聞：呼吸如常，無惡心、嘔吐、呃逆、太息等；無口臭、汗臭、身臭；問：消谷善饑、口干、平素疲乏無力，肢體倦怠，大便秘結(jié)，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐；切：脈弦滑；結(jié)合患者四診概要，辨證為“濕熱內(nèi)蘊(yùn)證”，治擬“清熱消濁健脾”，具體擬方如下：生地黃15g、知母10g、川連3 g、虎杖15 g、黃芩10g、天花粉15g、法半夏10g、地骨皮10g、玉米須15g、茯苓20g、荷葉20g、生苡仁20g、絞股藍(lán)15g、陳皮10g、生山楂20g。共3 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服，并囑患者住院期間嚴(yán)格控制餐食，并適量運(yùn)動(dòng)。服用3劑后，患者訴口干減輕，乏力稍有好轉(zhuǎn)，患者舌脈同前，予原方續(xù)服4 劑。7 劑后，患者訴乏力明顯減輕，口干不顯，于醫(yī)院規(guī)律監(jiān)測七段血糖：空腹血糖8-9mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖10mmol/L 左右，體重：84.1kg。患者因個(gè)人原因要求帶藥出院，回家自行監(jiān)測血糖并定期門診就診。2017 年6 月6 日，患者至我科門診隨診，訴無明顯乏力不適，口干明顯減輕，一周適度運(yùn)動(dòng)2-3 小時(shí)，自訴偶有食辛辣刺激之品，故大便干結(jié)難解，便后紙上有少量鮮紅血跡。自測空腹血糖6-8mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖8-9mmol/L 左右，體重：83.1kg。望其舌偏紅，苔薄膩中有裂紋，脈弦，原方去絞股藍(lán)、生山楂、黃芩、法半夏，加決明子15g、火麻仁15g，地錦草15g，地骨皮加至15g，陳皮減至6g。共14 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服，并囑患者繼續(xù)合理節(jié)制飲食，適量運(yùn)動(dòng)。2017 年6 月20 日，患者至門診隨診，訴無特殊不適，要求續(xù)方繼服?；颊咦栽V因工作地點(diǎn)原因，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無DPP-4 抑制劑購買，已自行停藥10 余天，二甲雙胍因晚餐時(shí)間不定，已減為0.85gqd，自測空腹血糖5-7mmol/L，餐后2h 血糖7-8mmol/L，今晨空腹血糖：5.1mmol/L，體重：81.7kg。中藥原方繼服1 月。2017 年7 月17 日，患者至門診隨診，訴無特殊不適，二甲雙胍已停，僅服中藥，適度運(yùn)動(dòng)，飲食控制較為嚴(yán)格，自測空腹血糖5-6mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖7-8mmol/L，體重：78.9kg。囑其堅(jiān)持服藥3 個(gè)月，鞏固療效，囑其平素注意低鹽低脂糖尿病飲食，適度運(yùn)動(dòng)，可練習(xí)八段錦強(qiáng)身健體。后患者定期于我院門診隨診，持續(xù)服用中藥，辨證調(diào)整加減，自訴未見明顯不適，自覺精神狀態(tài)佳，自訴現(xiàn)空腹血糖5～7mmol/L，餐后2h 7～9mmol/L，體重75kg 左右。

4 病例討論

患者中年男性，初診時(shí)體重85.9kg，平素喜食肥甘厚味之品，久坐久臥，疲于運(yùn)動(dòng)，體型腹型肥胖，有消谷善饑、口干、疲乏無力、倦怠、大便秘結(jié)等癥狀，舌偏紅，苔黃厚膩，皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象?；颊呤仁橙澬扔湍?，致脾胃運(yùn)化功能失司，脾胃無以運(yùn)化，膏脂厚濁蘊(yùn)積體內(nèi)，精微物質(zhì)無以輸布于四肢，則疲乏無力，四肢倦怠，體態(tài)臃腫；邪阻中焦，精不上呈，則口干欲飲水；脾氣虧虛，無以為胃行其津液以潤胃土，胃失濡潤，胃陰不足，則胃熱內(nèi)生，胃熱則消谷善饑，舌偏紅，苔黃厚膩，脈弦滑，皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。方中生地黃清熱生津滋陰；知母性寒質(zhì)潤，具有清熱瀉火，滋陰潤燥之效；川連性寒味苦，屬治中焦?jié)駸嶂?，黃芩-黃連屬于清熱燥濕配伍的經(jīng)典藥對，二者皆屬苦寒之品，均能清熱燥濕、瀉火解毒，常相須合用同治濕熱。近年來，藥理研究表明黃連具有較好的降糖效果，較為公認(rèn)的研究機(jī)制是黃連素通過激活A(yù)MP 依賴的蛋白激酶途徑，改變了GLUT4 活性從而調(diào)節(jié)胰島素敏感細(xì)胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)過程[18-19]從而影響了血糖的調(diào)節(jié)。黃芩中的黃芩苷能通過激活A(yù)MPK 途徑調(diào)控糖、脂代謝，增加葡萄糖的消耗[20]，且黃芩苷對胰腺有較好的保護(hù)作用，改善機(jī)體的胰島素水平[21]?；⒄?、天花粉、地骨皮、絞股藍(lán)亦具有清熱之效，以達(dá)治療濕熱之目的，其中天花粉、地骨皮均為現(xiàn)代藥理研究中具有降血糖之功效的中藥；濕熱相結(jié)，還有一個(gè)重要的途徑祛邪，就是利水滲濕，因此方中用既有利水消腫之效，又有消濁消脂之功的玉米須、茯苓、荷葉、生苡仁、生山楂，共奏清利濕熱，滲濕消脂，其中生苡仁又有健脾功效，故合方而用，共奏“清熱消濁健脾”之功?；颊叻幒?，口干乏力明顯好轉(zhuǎn)，體重下降，血糖控制良好，也說明了中醫(yī)藥治療肥胖2 型糖尿病的有效性。

5 結(jié)語

清熱消濁健脾法治療肥胖2 型糖尿病，從根本上抓住病機(jī)，利用中醫(yī)辨病辨證、辨證論治的優(yōu)勢治療疾患。近年來中醫(yī)對肥胖2 型糖尿病的研究不斷深入，其病因病機(jī)及辨證分型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系不斷被揭示，中醫(yī)藥治療肥胖2 型糖尿病葉不斷被大眾認(rèn)可，無論是在減輕患者癥狀，還是改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，都取得了一定的療效，但仍存在的一定的問題。因此，在未來的中醫(yī)藥發(fā)展之路上，我們需進(jìn)一步借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法，發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的特色，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，為肥胖2 型糖尿病提供更充分的理論與實(shí)踐依據(jù)。