劉媛，徐衛(wèi)華

(貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽)

0 引言

1 Spee 曲線的定義

德國學(xué)者Ferdinand Graf Von Spee 在1890 年第一次在解剖學(xué)上提出了Spee 曲線的概念。他從側(cè)方觀察人的頭顱骨，發(fā)現(xiàn)下頜牙列的咬合曲線是一個(gè)圓心位于淚骨嵴后部雙側(cè)眼眶連線中點(diǎn)的垂線上，半徑為6.5～7cm 的圓上的一段截弧，此圓弧從下頜切牙的切緣、尖牙的牙尖、前磨牙及磨牙的頰尖向后延伸直達(dá)髁突前緣，它是一條凹向上的曲線[1]。Spee 通過動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，不存在顳下頜關(guān)節(jié)的動(dòng)物也不存在Spee 曲線，得出顳下頜關(guān)節(jié)是Spee 曲線存在的原因。從生長(zhǎng)發(fā)育學(xué)上，Enlow[2]認(rèn)為spee 曲線的存在是為了代償生長(zhǎng)過程中前牙的開傾向，下前牙在垂直向上代償性的伸長(zhǎng)。

2 Spee 曲線深度測(cè)量

2.1 測(cè)量參考平面的確定

臨床在測(cè)量Spee 曲線深度時(shí)，通常把過下頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰尖及下中切牙切緣的平面作為參考平面[3-4]，分別測(cè)量左右兩側(cè)Spee 曲線最低點(diǎn)到參考平面的距離，再取兩側(cè)和的平均值即為該個(gè)體Spee 曲線的深度。多數(shù)研究顯示，Spee 曲線最凹點(diǎn)都位于下頜第一磨牙近中頰尖處。正常Spee 曲線深度為0-2.5mm[5]。

2.2 測(cè)量方法

目前常用的測(cè)量方法包括以下四種：⑴直接對(duì)石膏模型進(jìn)行測(cè)量：可選擇的測(cè)量工具包括分規(guī)[6]、牙周探針[7]、游標(biāo)卡尺[8-10]、三坐標(biāo)測(cè)量?jī)x[11]等。⑵使用單反數(shù)碼相機(jī)采集標(biāo)準(zhǔn)化圖像并將其導(dǎo)入計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行測(cè)量，具體方法如下：將下頜石膏模型放置在水平臺(tái)面上，在石膏模型旁安放標(biāo)尺，使數(shù)碼相機(jī)鏡頭平行于下頜后牙頰面，相機(jī)水平線與測(cè)量參考平面平行，以減輕所拍攝圖像失真并保證所有圖像等比例縮放[4，12-13]。⑶3D 激光掃描儀掃描石膏模型后導(dǎo)入計(jì)算機(jī)軟件測(cè)量生成STL 格式數(shù)字化模型，用于三維數(shù)字模型測(cè)量[14]。⑷CBCT 三維重建測(cè)量：患者端坐位，F(xiàn)H 平面與地面平行，固定頭顱位置，掃描范圍從顱頂至頦部，獲取正中咬合位時(shí)的CBCT 資料，以Dicom 格式導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用三維分析軟件進(jìn)行三維重建后對(duì)三維數(shù)字化圖像進(jìn)行測(cè)量分析[15]。

3 Spee 曲線的功能

正常的Spee 曲線使下頜在運(yùn)動(dòng)過程中協(xié)調(diào)有序，無頜干擾及早接觸，它與上頜的縱合曲線即補(bǔ)償曲線協(xié)調(diào)一致，使牙齒在正常的咀嚼過程中及牙尖交錯(cuò)位時(shí)都能保持上下牙齒緊密的咬合接觸，有利于咀嚼功能的充分發(fā)揮，從而提高咀嚼效率。此外，咬肌纖維排列的方向與Spee 曲線之間也存在一定的相關(guān)性。其中，下頜磨牙向近中的傾斜角度與咬肌表面的纖維排列方向與下頜磨牙向近中傾斜的角度相同[16]，使發(fā)揮咀嚼功能運(yùn)動(dòng)時(shí)力能沿著磨牙牙體長(zhǎng)軸傳遞，有效分解咬合力、維持牙弓形態(tài)的穩(wěn)定、減少咬合干擾對(duì)牙周健康的影響，維護(hù)牙周健康，保證了神經(jīng)-肌肉-關(guān)節(jié)三者在咀嚼過程中相互協(xié)調(diào)作用。異常的Spee 曲線會(huì)對(duì)口腔、顱面及顳下頜關(guān)節(jié)的健康及功能造成嚴(yán)重?fù)p害。Spee 曲線太深，上頜排列過多的牙齒導(dǎo)致上頜牙列擁擠，Spee 曲線太淺或反Spee曲線導(dǎo)致上頜牙列間隙。異常的Spee 曲線，則在咀嚼過程中及牙尖交錯(cuò)位時(shí)都無法實(shí)現(xiàn)上下牙齒的緊密接觸，造成咬合力分布不均勻，從而導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)在一定方向上受到較大的咬合分力，增加關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，紊亂長(zhǎng)期存在易引起咀嚼過程中的咬合干擾、個(gè)別牙齒的早接觸和上下牙齒咬合關(guān)系不協(xié)調(diào)等問題，以致引發(fā)或加重關(guān)節(jié)問題。過深的Spee 曲線還會(huì)導(dǎo)致深覆合的發(fā)生，造成咬傷牙齦，牙周創(chuàng)傷甚至是牙齒的缺失。

4 Spee 曲線與生長(zhǎng)發(fā)育的聯(lián)系

現(xiàn)有研究表明Spee 曲線深度與性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17,18]。但Spee 曲線深度是否存在增齡性變化，目前尚無一致的結(jié)論。大部分學(xué)者研究認(rèn)為，Spee 曲線深度與年齡二者之間并不存在明顯的相關(guān)性，不同年齡人群Spee 曲線深度沒有明顯差異[19,20]。有學(xué)者研究表明，Spee 曲線深度在乳牙列時(shí)期最小，增加最快時(shí)發(fā)生在第一磨牙和中切牙萌出的早期混合牙列中，直到第二恒磨牙隨著生長(zhǎng)發(fā)育萌出，Spee 曲線的深度將會(huì)增加到最大值并且在青春期早期及成人期保持相對(duì)的穩(wěn)定[21]。而Andrews[5]認(rèn)為，Spee 曲線的深度會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，因?yàn)橄骂M向下和向前生長(zhǎng)有時(shí)比上頜的生長(zhǎng)更快，并且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，這導(dǎo)致下前牙受上頜限制，下前牙擁擠和/或Spee 的曲線加深，并且在下牙列的磨牙末端尤其是第三磨牙，在生長(zhǎng)停止之后仍在向前推進(jìn)，這是Spee曲線深度隨這年齡的增大存在加深趨勢(shì)的原因。Ahmed 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)后牙的咬合接觸會(huì)隨著下頜骨的生長(zhǎng)而發(fā)生適應(yīng)性的改變，Spee 曲線的形態(tài)也會(huì)著咬合接觸的改變而改變。

5 Spee 曲線的影響因素

研究表明，Spee 曲線的深度與許多因素息息相關(guān)，具體如下：

5.1 Spee 曲線與頜面

目前，Spee 曲線深度與安氏錯(cuò)合類型之間的關(guān)系尚無定論。Shannon 等[23]比較了 安氏Ⅰ、Ⅱ類患者進(jìn)行正畸治療前的Spee曲線深度，發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ類Spee 曲線比安氏Ⅰ類深。另有研究發(fā)現(xiàn)[8,22]安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)頜畸形的Spee 曲線最深，而安氏Ⅲ類Spee 曲線最為平直。這與國內(nèi)部分學(xué)者[8,24]的研究結(jié)果一致。這種現(xiàn)象可以解釋為多數(shù)安氏Ⅱ類患者由于下頜向后下旋轉(zhuǎn)且未通過下頜角代償，會(huì)代償性地出現(xiàn)更深的 Spee 曲線。而在Carcara等[25]的研究發(fā)現(xiàn)安氏Ⅰ類、安氏Ⅱ類1 分類及安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)頜畸形之間Spee 曲線深度無明顯差異。De Praeter 等[26]研究結(jié)論與其相似。此外，垂直骨面型也會(huì)對(duì)Spee 曲線深度產(chǎn)生一定的影響，曹安怡[9]等研究發(fā)現(xiàn)不同垂直骨面型患者，Spee 曲線深度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中高角組最小、低角組最大。Farella等[19]的實(shí)驗(yàn)也表明Spee 曲線深度與后前面高比之間存在相關(guān)性，多元回歸分析結(jié)果顯示，短面型患者Spee 曲線較長(zhǎng)面型者加深，可能的原因是短面型較長(zhǎng)面型患者的咬合力大，從而造成較深的Spee 曲線。

5.2 Spee 曲線與牙齒

5.3 Spee 曲線與顳下頜關(guān)節(jié)

國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[28]，下頜髁突水平位置與Spee 曲線深度有明顯的相關(guān)性，認(rèn)為下頜髁突的位置越靠前，則Spee 曲線的深度越小。Andrews 通過對(duì)Spee 曲線的研究認(rèn)為，深的Spee 曲線會(huì)危害口頜系統(tǒng)的健康和功能，并可能引起TMD 的發(fā)生。Kanavakis等[31]通過對(duì)比有無TMD 患者的Spee 曲線特征發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)彈響與Spee 曲線的深度顯著相關(guān)，存在關(guān)節(jié)彈響的患者中容易發(fā)現(xiàn)更淺的Spee 曲線。萬英明[32]等通過研究發(fā)現(xiàn)，Spee 曲線深度減小，會(huì)增大髁突及關(guān)節(jié)盤相應(yīng)部位的受力。其結(jié)論與Andrews的觀點(diǎn)相反?，F(xiàn)有研究對(duì)Spee 曲線深度與TMD 的相關(guān)性，并無一致的定論。但結(jié)合多數(shù)關(guān)于Spee 曲線的研究，大部分學(xué)者更加傾向于過深的Spee 曲線與TMD 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的推斷。

5.4 Spee 曲線與軟組織

Mew 研究發(fā)現(xiàn)[33]當(dāng)Spee 曲線深時(shí)，舌緣覆蓋前磨牙的舌尖和頰尖，表現(xiàn)為舌緣扇貝狀齒痕，這是因?yàn)樯囿w能適應(yīng)牙齒形態(tài)，但沒有研究表明舌體形態(tài)是牙弓形態(tài)的決定因素之一。崔敏娟等[8]發(fā)現(xiàn)頦唇角的大小與Spee 曲線深度呈負(fù)相關(guān)，即頦唇角越小，Spee 曲線深度就越大。同時(shí)，上下唇長(zhǎng)度之比與Spee 曲線深度之間也存在相關(guān)性，上下唇長(zhǎng)度之比越大，Spee 曲線就越深，并解釋造成這種現(xiàn)象可能的原因?yàn)镾pee 曲線深的患者下唇長(zhǎng)度較短。

6 Spee 曲線的整平

Spee 曲線的整平是臨床治療的基本步驟，了解及掌握其整平的方法及技術(shù)是是治療必須要求。

6.1 整平Spee 曲線的方法

6.2 整平Spee 曲線的技術(shù)

臨床整平Spee 曲線的方法有多種，常見的包括平面導(dǎo)板、多用途弓、微種植體及搖椅弓等。其中，在弓絲上彎制搖椅弓是臨床上最常用的整平Spee 曲線，打開咬合的方法。其通過柔和的力量使磨牙遠(yuǎn)中傾斜，前磨牙伸長(zhǎng)，切牙壓低及少量唇傾來整平Spee曲線[34]，最適用于下頜 Spee 曲線過深、下切牙過度萌出、后牙牙槽骨高度發(fā)育不足和上頜反補(bǔ)償曲線患者。上頜平面導(dǎo)板適用于Spee 曲線深、后牙牙槽高度發(fā)育不足的低角型患者，高角型患者慎用，因其戴用時(shí)下前牙咬在導(dǎo)板上時(shí)，后牙脫離咬合接觸，促進(jìn)后牙牙槽骨垂直向生長(zhǎng)，并壓低下前牙。多用途弓則適用于前牙萌出過度的深覆合患者，壓低前牙的同時(shí)伸長(zhǎng)磨牙或遠(yuǎn)中傾斜磨牙[35]，下頜向后向下旋轉(zhuǎn)，使患者面型惡化，因此矯治高角型深覆合患者時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)后牙支抗，維持面型，防止下頜向后下旋轉(zhuǎn)。

6.3 整平Spee 曲線所需間隙

通常認(rèn)為Spee 曲線深度與整平Spee 曲線所消耗的間隙呈正相關(guān)關(guān)系，即Spee 曲線深度越大則整平Spee 曲線所消耗間隙越多，臨床醫(yī)生在決定是否需要正畸拔牙時(shí)除了考慮擁擠度，前牙突度及垂直骨面型等以外，Spee 曲線深度也是需要考慮的因素之一。但目前的研究對(duì)于整平Spee 曲線所需的間隙量還沒有一致的結(jié)論。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為整平Spee 曲線并不消耗間隙，但臨床上通常認(rèn)為整平Spee 曲線需要消耗間隙，通常認(rèn)為每整平1mm 的Spee曲線就需要1mm 的間隙。Afzal 等[36]通過測(cè)量40 副治療前后的石膏模型的Spee 曲線深度和牙弓周長(zhǎng)，分析發(fā)現(xiàn)整平Spee 曲線后牙弓周長(zhǎng)也發(fā)生變化，且整平1mm 的Spee 曲線需要的間隙小于1mm。

6.4 Spee 曲線整平后穩(wěn)定性

對(duì)于Spee 曲線整平后的穩(wěn)定性，目前也尚無一致定論。其中一種觀點(diǎn)認(rèn)為整平后的Spee 曲線是相對(duì)穩(wěn)定的。Shannon[23]等研究發(fā)現(xiàn)，Spee 曲線整平后具有長(zhǎng)期相對(duì)穩(wěn)定性，且拔牙與不拔牙對(duì)Spee 曲線整平后的復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系，主要與覆合 、牙列不齊指數(shù)、及患者所戴保持器有關(guān)。Praeter 等通過研究149 名正畸病人在治療開始前，治療介紹時(shí)及治療結(jié)束平均6.7 年后的石膏模型，得到一致的結(jié)論。另一種觀點(diǎn)則是整平后的Spee 曲線是不穩(wěn)定的，臨床存在不同程度的復(fù)發(fā)。Andrews[5]認(rèn)為正常合所存在0～2mm 的Spee 曲線是整平后復(fù)發(fā)的重要原因。 Begg 認(rèn)為 ， 通過升高后牙來整平Spee 曲線是不穩(wěn)定的 ，整平后容易復(fù)發(fā)。Lie等[37]研究發(fā)現(xiàn)整平Spee 曲線深度在2mm 時(shí)矯治效果最穩(wěn)定，當(dāng)整平Spee 曲線深度越大，復(fù)發(fā)趨勢(shì)越高。Carcara 等[25]等通過研究31 例應(yīng)用亞歷山大矯治技術(shù)的非拔牙矯治病例，發(fā)現(xiàn)矯治結(jié)束后，Spee 曲線未得到完全整平的患者，復(fù)發(fā)的概率及程度都比Spee 曲線得到完全整平的患者高。目前，關(guān)于Spee 曲線整平后的穩(wěn)定性還有待進(jìn)一步的研究。

7 小結(jié)

關(guān)于Spee 曲線的測(cè)量方法，隨著社會(huì)的發(fā)展變得越來越簡(jiǎn)單精準(zhǔn)，但對(duì)于Spee 曲線的功能，Spee 曲線與上下頜骨矢狀向的位置關(guān)系，Spee 曲線與顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)系，Spee 曲線整平是否消耗間隙、消耗多少間隙，及Spee 曲線整平后的穩(wěn)定性尚無一致的結(jié)論，有待進(jìn)一步的深入研究。