馮銀豪，羅建

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

腦卒中是危害老年人身體健康和生命的主要疾病之一[1]，也是單病種致殘率最高的疾病，超2/3 的腦卒中存活者遺留有不同程度的殘疾[2]。肩手綜合征(Shoulder-handSyndrome，SHS)是腦卒中后主要的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為12.5%～70%，以患病后1～3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生為多，嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)與日常生活[3-4]。研究表明，推拿是腦卒中后肩手綜合征的一種重要治療方法，在增強(qiáng)上肢功能、減輕疼痛、提高療效、改善生活質(zhì)量方面具有顯著療效[5]。文章對(duì)近十年來推拿治療腦卒中后肩手綜合征的臨床研究報(bào)道綜述如下。

1 特色推拿療法

1.1 太極推拿

《醫(yī)宗金鑒》云：“太極推拿應(yīng)使患者不知其苦，無覺中放松。”太極推拿輕靈沉穩(wěn)，松巧深透，在本病治療中重視手部的操作刺激，有利于患側(cè)上肢腫脹消退和功能恢復(fù)。徐丹丹等[6]對(duì)照組予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予口服黛力新及太極推拿手法治療，臨床療效對(duì)比觀察組總有效率為93.33%，對(duì)照組的70.00%。

1.2 改良宣氏痛點(diǎn)松解按摩

《靈樞·經(jīng)筋篇》論述經(jīng)筋病的定位有云：“治在燔針劫刺者，以知為數(shù)，以痛為腧，名曰仲春痹也。”壓痛點(diǎn)屬于阿是穴的范疇，宣氏壓痛點(diǎn)具有規(guī)律性地分布于軟組織的骨骼附著處，局部存在無菌性炎性反應(yīng)，為椎管外軟組織，傳導(dǎo)痛等特點(diǎn)[7]。宣蟄人創(chuàng)立的軟組織外科學(xué)認(rèn)為，軟組織疼痛的病理基礎(chǔ)是慢性損害性炎性反應(yīng)，該反應(yīng)是引起傷害感受性疼痛的關(guān)鍵因素?；瑒?dòng)按壓肩手綜合征相應(yīng)的壓痛點(diǎn)，可對(duì)其有效松解，改善交感神經(jīng)的緊張性，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，并抑制肩關(guān)節(jié)周圍異常或不平衡的肌張力，改善肩胛骨下沉和后縮，解除肩胛骨遠(yuǎn)端的痙攣狀態(tài)，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，改善關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或活動(dòng)受限。宋娜等[8]對(duì)照組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用改良宣氏痛點(diǎn)松解按摩，治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月實(shí)驗(yàn)組患者腦卒中后肩手綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組，治療后實(shí)驗(yàn)組患者視覺模擬評(píng)分和手腫脹程度低于對(duì)照組，治療后實(shí)驗(yàn)組患者上肢肌能評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力得分均高于對(duì)照組。

1.3 定位推拿

偏癱肩痛的常見原因之一是肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱出現(xiàn)炎癥、粘連，其發(fā)生率高達(dá)66.6%[9]。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱定位推拿是沿手太陰經(jīng)肩部循經(jīng)部位，采用揉法、點(diǎn)法、撥法和滾法等推拿手法，以肩內(nèi)陵穴為主穴，并輔以肩井、肩貞、肩髎、肩髃、秉風(fēng)和天宗等腧穴，通過調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制的相對(duì)平衡，緩解和改善肌肉及韌帶的緊張、痙攣。李驥耀等[10]對(duì)照組采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和遠(yuǎn)紅外理療貼治療，觀察組采用肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱定位推拿聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和遠(yuǎn)紅外理療貼治療，治療8 周后，2 組患者的肩關(guān)節(jié)VAS、PROM 評(píng)分均較治療前改善，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，觀察組療效總有效率(92.63%)高于對(duì)照組(84.62%)。

1.4 藥棒循經(jīng)推按法

藥棒循經(jīng)推按法通過對(duì)肢體肌肉關(guān)節(jié)的推按，增加對(duì)患肢本體感的良性剌激輸入，有助于大腦功能的重組。其中藥物的有效物質(zhì)還可通過皮膚滲入患肢關(guān)節(jié)周圍組織，迅速達(dá)到消除肢體疼痛腫脹，緩解肌肉痙攣的作用[11]。蘇錦勛等[12]對(duì)照組予常規(guī)藥物聯(lián)合康復(fù)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予藥棒循經(jīng)推按法聯(lián)合痛必靈酊方法綜合治療，經(jīng)治療4 周后，治療組總有效率為90.00%，對(duì)照組為63.33%。

1.5 循經(jīng)補(bǔ)瀉手法

根據(jù)推拿手法的補(bǔ)瀉原理，手法輕柔、順經(jīng)而施為補(bǔ)，作用于肌肉松弛的患肢外側(cè)，可增強(qiáng)肌肉收縮的功能；手法深重、逆經(jīng)而施為瀉，作用于肌肉緊張的患肢內(nèi)側(cè)，可緩解肌肉痙攣。張健等[13]治療組運(yùn)用循經(jīng)補(bǔ)瀉手法(一指禪推法在患側(cè)上肢外側(cè)順著手三陽(yáng)經(jīng)循行的方向操作，手法輕而柔，時(shí)間10min，為補(bǔ)；一指禪推法在患側(cè)上肢的內(nèi)側(cè)逆著手三陰經(jīng)循行的方向操作，手法略重，時(shí)間5min，為瀉)配合擦法(擦腰陽(yáng)關(guān)至大椎)治療，對(duì)照組采用常規(guī)推拿方法治療，經(jīng)治療2 療程后(1 次/日，15 次/療程)，治療組總有效率93.3%，臨床治愈率60.0%，對(duì)照組總有效率70.0%，臨床治愈率30.0%。

1.6 平樂郭氏榮肌揉筋法

榮肌揉筋法是平樂郭氏正骨(正骨醫(yī)術(shù)四大流派之一)八法中的一種，通過推拿手法改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，舒筋活血，祛瘀消腫，使肢體筋肌“攣者舒，萎者榮，僵者柔，腫者消”，從而使肢體功能得以康復(fù)。石新等[14]治療組給予平樂郭氏榮筋柔肌推拿治療、康復(fù)訓(xùn)練、宣教、心理疏導(dǎo)、保持良肢位等，對(duì)照組按常規(guī)對(duì)肢體進(jìn)行良肢位護(hù)理及主被動(dòng)活動(dòng)等，治療4 周后統(tǒng)計(jì)療效顯示，治療組顯效率和總有效率均明顯高于對(duì)照組。

2 推拿綜合療法

2.1 推拿結(jié)合針刺

李寧等[15]采用雙中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究方法，針推組給予規(guī)范化的電針與推拿治療，康復(fù)組給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合PNF 擠壓穩(wěn)定手法等康復(fù)方案治療，經(jīng)治療6個(gè)療程后(1 次/日，5 次/周，7 天/療程)，針推組AFS 評(píng)分、Fugl-Meyer 上肢功能活動(dòng)評(píng)定及mRS 評(píng)定均較康復(fù)組改善明顯。數(shù)據(jù)提示針推組有優(yōu)于康復(fù)組趨勢(shì)。劉峰等[16]治療組采用透刺加手法治療，對(duì)照組采用普通針刺加電針法治療，經(jīng)治療1 月后，治療組有效率為88.3%，對(duì)照組有效率為80.8%。以上結(jié)果提示透刺配合手法治療中風(fēng)后肩手綜合征在減輕腫脹、疼痛和改善運(yùn)動(dòng)功能方面，優(yōu)于普通針刺加電針治療。崔曉等[17]兩組均進(jìn)行相同常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組加推拿治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加浮刺療法，經(jīng)治療6 周后，總體對(duì)比兩組疼痛VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間治療前后疼痛vas 評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 推拿結(jié)合灸法

陳宗華等[18]治療組于推拿治療前先在疼痛肩關(guān)節(jié)行雷火灸，對(duì)照組單用推拿治療，治療后兩組間肩關(guān)節(jié)疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改良Barthel 指數(shù)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效好于對(duì)照組。結(jié)論：雷火灸結(jié)合推拿手法治療中風(fēng)后肩痛效果較好。余智等[19]試驗(yàn)組采用推拿結(jié)合循經(jīng)往返灸治療，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，兩組基礎(chǔ)治療相同，對(duì)照組治愈6 例，顯效14 例，有效32 例，無效8 例，試驗(yàn)組治愈8 例，顯效24 例，有效24 例，無效4 例，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 推拿結(jié)合中藥外治

王野等[20]對(duì)照組口服活血化瘀、通絡(luò)止痛的中藥，治療組采用自制中藥蠟療結(jié)合推拿手法治療，治療后兩組患者肩部和手部疼痛的緩解情況和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度改善情況顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。任志宏等[21]治療組采用中藥熏蒸與手法加常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組采用手法加常規(guī)康復(fù)治療，觀察2 組治療前、治療4 周后，主要證候評(píng)分、SHSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、腫脹評(píng)分及血漿BK、ET-1 水平均顯著降低(P 均＜0.05)，F(xiàn)MA 評(píng)分及血漿CGRP、NO 水平均顯著提高(P 均＜0.05)，治療組治療后各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.05)，治療組總有效率為95.24%，明顯高于對(duì)照組的77.78%(P 均＜0.05)。蘭長(zhǎng)安等[22]對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加手法按摩及中藥冰療護(hù)理，治療后顯示干預(yù)組總有效率96.67%，對(duì)照組總有效率41.67%，2 組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 推拿結(jié)合智能理療

李靜亞等[23]治療組予推拿結(jié)合智能理療，對(duì)照組予口服消炎痛，強(qiáng)地松，患肢手部給予冷-溫水交替浸泡，治療第1 個(gè)療程結(jié)束后總有效率：治療組為63.3%，對(duì)照組為76.7%，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；第2 個(gè)療程結(jié)束后總有效率：治療組為83.3%，對(duì)照組為60.0%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；第3 個(gè)療程結(jié)束后總有效率：治療組為90.0%，對(duì)照組為46.7%，兩組總有效率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.5 推拿結(jié)合高壓氧療法

劉曉輝[24]觀察組采用推拿配合高壓氧治療，對(duì)照組單純采用高壓氧治療，經(jīng)治后觀察組、對(duì)照組治療后手部腫脹、疼痛評(píng)分(VAS)、上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)及甲襞微循環(huán)積分均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，0.05)；治療后兩組間比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01，0.05)。

2.6 針灸推拿康復(fù)結(jié)合肌內(nèi)效貼治療

李俊等[25]對(duì)照組患者采用常規(guī)康復(fù)方式治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸推拿和肌內(nèi)效貼結(jié)合治療，治療后比較兩組患者的臨床療效及治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表(F-M)、腦卒中專門化生活質(zhì)量表(SS-QOL)及數(shù)字評(píng)分結(jié)果觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組患者F-M 評(píng)分、SS-Q 結(jié)果觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.7 針灸推拿康復(fù)結(jié)合中藥泡洗治療

陳麗萍等[26]A 隊(duì)列(治療組)為中藥泡洗+按摩+針灸+康復(fù)訓(xùn)練的綜合康復(fù)訓(xùn)練方案，B 隊(duì)列(對(duì)照組)為單純康復(fù)訓(xùn)練，分別于治療前后進(jìn)行簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 法進(jìn)行上肢功能評(píng)分、Ashworth 痙攣評(píng)分、疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分以及測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍顯示，兩組治療后與治療前比較，均能不同程度地緩解疼痛，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能(P＜0.05 或P＜0.01)，以及改善上肢痙攣和擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(P＜0.05 或P＜0.01)，且治療組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05 或P＜0.01)。提示中藥泡洗結(jié)合針灸推拿和康復(fù)訓(xùn)練可提高腦梗死后肩手綜合征的治療效果。

3 小結(jié)與展望

研究表明，推拿手法具有消炎退腫、分離粘連、改善微循環(huán)、解痙鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織修復(fù)的作用機(jī)制[27]。推拿通過直接刺激引起局部反應(yīng)，從而改善循環(huán)，產(chǎn)能散熱，松解疤痕痙攣，促進(jìn)復(fù)位和放松肌肉[28]。因此推拿在肩手綜合征的治療中療效顯著，提高患者生活質(zhì)量。

但由于發(fā)病機(jī)制尚不明確，肩手綜合征在治療上缺少特異性的方法。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，推拿治療卒中后肩手綜合征顯效率較高，但治愈率很低，難以使患者達(dá)到完全康復(fù)。本病對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響仍然較大。這也是肩手綜合征臨床研究和治療中的共同難題。因此，明確發(fā)病機(jī)制是實(shí)現(xiàn)最終治愈肩手綜合征的重中之重。

目前針對(duì)推拿治療肩手綜合征所做的臨床研究在制定納入病人和治療方案時(shí)均一概而論，忽視了因人制宜，辨證施治的原則。中風(fēng)本身病情復(fù)雜，因此中風(fēng)后肩手綜合征病因也復(fù)雜多樣。因此在制定納入標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施時(shí)可考慮分型納入結(jié)合分期納入，明確患者整體情況和所處的機(jī)能狀態(tài)[29]，制定個(gè)體化治療方案。

此外，在大量研究的基礎(chǔ)上，對(duì)推拿手法進(jìn)行量化、規(guī)范化的規(guī)定已推拿研究的必然發(fā)展趨勢(shì)。在廣泛的高質(zhì)量研究基礎(chǔ)上形成手法操作標(biāo)準(zhǔn)和參考指標(biāo)，可縮小推拿治療疾病的不同臨床研究間的差異。在療效評(píng)定反面，各個(gè)臨床研究使用的標(biāo)準(zhǔn)各不相同，使得研究結(jié)果之間可比性降低，無法準(zhǔn)確得出最有效的治療方案。

綜上所述，推拿治療腦卒中后SHS 具有較好療效，但干擾因素較多尚待進(jìn)一步論證。