郭亞萌，王月新

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州)

0 引言

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)扮演了越來越重要的角色，如經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopiclumbar diiscecto-my，PELD[1]治療腰椎間盤突出癥。PELD[2]是患者在C型臂X 線機(jī)透視定位下，經(jīng)腰椎后外側(cè)Kambin 三角(安全三角)椎間孔下方進(jìn)入椎管內(nèi)，行椎間盤髓核摘除、射頻消融、椎間孔擴(kuò)大成型等操作。PELD 與開放性手術(shù)直接暴露脊柱結(jié)構(gòu)相比，出血少，脊柱的穩(wěn)定性不受影響。同時(shí)減輕了術(shù)后腰背部神經(jīng)或組織發(fā)生炎癥、瘢痕形成的情況，避免了因手術(shù)操作導(dǎo)致的腰背肌肉痛。

PELD 對(duì)患者創(chuàng)傷小其損傷小、恢復(fù)快、不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，縮短圍術(shù)期時(shí)間，患者術(shù)后能今早下床活動(dòng)，因此成為脊柱外科中治療LDH 的普遍方法。這類手術(shù)需要患者保持清醒，能與手術(shù)醫(yī)生及時(shí)溝通交流，以此來避免出現(xiàn)誤傷神經(jīng)根的情況，因此此類手術(shù)最好需要在患者局麻清醒狀態(tài)下完成。但是局部麻醉的效果跟很多因素有關(guān)(如局麻藥的濃度、用量、注射部位、以及手術(shù)大夫的熟練技術(shù)等)，加之患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，精神高度緊張，一旦局麻效果不理想，手術(shù)操作帶來的疼痛不適感很容易讓患者不再配合手術(shù)大夫，甚至終止手術(shù)[1]；當(dāng)然，即便患者強(qiáng)行忍住疼痛來配合手術(shù)操作，劇烈疼痛同樣會(huì)導(dǎo)致患者心率血壓的驟升，血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，在基礎(chǔ)疾病較多的老年患者，心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)極大提高，帶來不必要的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。并且術(shù)后患者對(duì)整體就醫(yī)體驗(yàn)不佳，再次就醫(yī)率明顯降低。以下為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中麻醉方式的選擇：

1 局麻

患者清醒入室擺好體位后，手術(shù)醫(yī)師定好位后用利多卡因?qū)嵤┚植拷?rùn)麻醉，局部麻醉有逐層浸潤(rùn)和椎間孔浸潤(rùn)[3]，黃森及其團(tuán)隊(duì)[4]采用2%利多卡因200mg 行逐層浸潤(rùn)麻醉。俞海明在逐層浸潤(rùn)麻醉的基礎(chǔ)上，在C 型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段的椎間關(guān)節(jié)突外側(cè)緣外側(cè)1cm 追加10mL 0.5%的利多卡因[5]。俞海明認(rèn)為，在局麻基礎(chǔ)上追加椎間孔浸潤(rùn)極大提高了麻醉滿意度。

2 硬膜外麻醉

方敏波等人[6]研究表明硬膜外給予小劑量舒芬太尼和低濃度羅哌卡因，能減少追加靜脈鎮(zhèn)痛藥用量。具體方法為根據(jù)手術(shù)部位選擇間隙行硬膜外穿刺置管，平臥位后從導(dǎo)管中注入2%利多卡因3mL 試驗(yàn)量，確定導(dǎo)管未在蛛網(wǎng)膜下腔，不會(huì)發(fā)生全脊麻的情況后，10 分鐘之內(nèi)分兩次注入0.3%羅哌卡因15mL，注藥速度為0.3 mL/s。感覺阻滯平面達(dá)到T10 平面后，開始手術(shù)。若術(shù)中患者感受到疼痛，可靜脈小劑量追加舒芬太尼2ug/次。研究結(jié)果顯示，硬膜外組整個(gè)手術(shù)過程監(jiān)護(hù)儀顯示的心率血壓無明顯劇烈波動(dòng)。羅哌卡因?yàn)轷０奉惥致樗?，?duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性比其他局麻藥低。低濃度羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)具有很強(qiáng)的抑制作用，并且會(huì)產(chǎn)生明顯的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離[7]。即羅哌卡因可有效阻斷疼痛傳導(dǎo)，但運(yùn)動(dòng)功能影響相對(duì)較小。其運(yùn)動(dòng)抑制程度與羅哌卡因的濃度呈正相關(guān)。因此，選取合適濃度的羅哌卡因至關(guān)重要。其濃度范圍也一直在探索之中。局麻組在分離解剖淺層組織麻醉效果完善，患者無疼痛感，而當(dāng)刺激腰椎神經(jīng)叢和摘除髓核時(shí)患者疼痛顯著，監(jiān)護(hù)儀普遍顯示患者的平均動(dòng)脈壓和心率明顯升高，故需追加小劑量舒芬太尼輔助鎮(zhèn)痛。硬膜外給藥的方式有多種，用0.25%羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉、0.2%羅哌卡因+5ug 舒芬太尼硬膜外麻醉都取得了良好的效果。張敏等人觀察自控泵硬膜外麻醉在術(shù)中取得良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。其具體方法為：硬膜外組自控泵持續(xù)泵注0.2%羅哌卡因8mL/h，患者術(shù)中感到疼痛時(shí)，可額外追加3mL，兩次追加時(shí)間間隔大于20min，否則追加計(jì)量無效。

3 腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉

安敏[8]等人觀察輕比重等容量不同濃度羅哌卡因腰麻用于椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的臨床效果，其麻醉方法為將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為三組，分別在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.15%、0.18%、0.2%羅哌卡因5mL，隨后留置硬膜外導(dǎo)管，若術(shù)中感到疼痛不能進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可硬膜外注入0.3%羅哌卡因3～5mL 加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。其結(jié)果為采用0.18%羅哌卡因5 mL 腰麻取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響術(shù)中觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)更能，術(shù)中也沒有再追加硬膜外用藥。0.15%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果不足需追加硬膜外用藥，0.2%羅哌卡因下肢運(yùn)動(dòng)完全被阻滯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)抑制解除時(shí)間明顯長(zhǎng)于另外兩組，因此不利于隨時(shí)與手術(shù)醫(yī)師交流運(yùn)動(dòng)神經(jīng)情況。0.18%和 0.15%羅哌卡因隨時(shí)間的延長(zhǎng)，患者足、踝、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。

4 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛即在疼痛刺激前給予患者鎮(zhèn)痛藥物，使疼痛刺激來臨時(shí)疼痛感減輕并且減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量。帕瑞昔布為新型的高選擇性COX-2 抑制藥，帕瑞昔布鈉在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)為有藥理活性的伐地昔布，阻斷前列腺素合成，以此抑制神經(jīng)痛覺敏感化和其炎癥反應(yīng)[9]。在手術(shù)切皮開始前靜脈給予患者帕瑞昔布，能減少疼痛刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，減少鎮(zhèn)痛藥的實(shí)際需求量[10-11]。張隆等人[12]在術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉，術(shù)中利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，取得了滿意的臨床效果。此外，有研究報(bào)道，地佐辛作為超前鎮(zhèn)痛用藥，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物用量減少，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，且降低應(yīng)激激素水平[14]。

5 多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是指將不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)不同的鎮(zhèn)痛方法措施聯(lián)合應(yīng)用，阻斷疼痛病生理不同時(shí)相和靶向的鎮(zhèn)痛機(jī)制，減少外周和中樞的疼痛敏感化，以期不增加其他不良反應(yīng)的前提下達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果[13]。椎間孔鏡手術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛的方法有局麻復(fù)合靜脈麻醉、局麻聯(lián)合骶管麻醉、硬膜外麻醉復(fù)合靜脈麻醉等等，種類繁多，臨床取得的效果也各有利弊。

局麻復(fù)合靜脈麻醉：合理搭配選擇靜脈鎮(zhèn)痛藥能夠保證患者清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，沒有呼吸抑制[15]等其他癥狀。如研究表明聯(lián)合右美托咪定和地佐辛靜脈給藥能使患者在清醒狀態(tài)下保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。右美托嘧啶[16]是新型a2 受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜效果成劑量依賴性，與體重、腎功能等無相關(guān)影響、輕度抑制呼吸、并且具有穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)的作用，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。地佐辛是阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，地佐辛與阿片類藥物相比輕呼吸抑制程度、成癮性小，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。但其缺點(diǎn)是單一大劑量使用會(huì)導(dǎo)致頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡等一系列不良反應(yīng)。右美托咪定復(fù)合地佐辛，右美托咪定能增強(qiáng)地佐辛的鎮(zhèn)痛效能，同時(shí)降低了地佐辛的不良反應(yīng)。地佐辛和右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用能夠保證患者術(shù)中意識(shí)清醒，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。由于地佐辛聯(lián)合右美托咪定在臨床上的應(yīng)用時(shí)間短，其合理計(jì)量和麻醉效果有待進(jìn)一步觀察和研究[17]。無痛門診手術(shù)常采用的丙泊酚與阿片類藥物聯(lián)合靜脈輸注或泵注，能夠增加鎮(zhèn)痛效果[18]；此外研究表明術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯[18]和氯胺酮[20]抑制前列腺素合成，從而增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。此外研究發(fā)現(xiàn)，小劑量氯胺酮輔助阿片類藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果[21]；張亮[22]等人在局麻的基礎(chǔ)上，在手術(shù)開始前靜脈輸注氟比洛芬酯注射液同時(shí)術(shù)中靜脈泵注右美托咪定，術(shù)中氟比洛芬酯靜脈滴注。通過氟比洛芬酯及右美托咪定的多模式鎮(zhèn)痛方式取得滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，而且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用；常帥[23]等人采用利多卡因及羅哌卡因混合局麻聯(lián)合靜脈注射舒芬太尼的這一藥物配方在未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下可明顯提高經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果；石小橋[24]觀察了常規(guī)局麻聯(lián)合右美托咪定及布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾靜脈泵注取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，且患者術(shù)中始終維持意識(shí)清醒，此種藥物聯(lián)合應(yīng)用效果滿意，值得臨床推廣。李志山[25]等人研究在局麻基礎(chǔ)之上聯(lián)合右美托咪定和舒芬太尼可以安全應(yīng)用于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，為麻醉藥物的選擇提供了新的思路。

局麻聯(lián)合骶管麻醉：宋通渠[26]等人通過局麻聯(lián)合骶管麻醉對(duì)經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的研究，得出局麻聯(lián)合骶管麻醉可以有效的降低術(shù)中疼痛不適，而且安全性好，患者滿意度及再手術(shù)愿望高；

6 針刺療法聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉

吳江林等人[27]研究表明，在術(shù)前選取腰痛穴采用平衡針針刺，術(shù)中聯(lián)合關(guān)節(jié)突浸潤(rùn)麻醉，在經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)中取得明確的鎮(zhèn)痛效果。其作用機(jī)制通過平衡針對(duì)特定穴位不同方式的刺激，產(chǎn)生的信號(hào)傳輸?shù)竭_(dá)中樞疼痛區(qū)，再經(jīng)整合反饋到痛覺感受器，對(duì)疼痛活動(dòng)進(jìn)行干預(yù)以此來起到鎮(zhèn)痛的作用[28-30]。

對(duì)于經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)，大多數(shù)情況下麻醉方案的選擇為局麻或者局麻輔助靜脈鎮(zhèn)痛藥，但鎮(zhèn)痛效果往往差強(qiáng)人意。隨著椎間孔鏡技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)也相應(yīng)縮短，目前本人正在研究蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相對(duì)于硬膜外阻滯操作簡(jiǎn)單，縮短包括麻醉在內(nèi)的手術(shù)時(shí)間，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但蛛網(wǎng)膜下腔用藥濃度仍為探究重點(diǎn)，期望蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能在臨床上取得較好的效果。