劉心，李艷萍，唐昊，曾慶云

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南；2.山東省中醫(yī)院推拿科，山東 濟(jì)南）

0 引言

患者常有心悸、胸痛、胸悶（多見）或頭痛、頭暈、多汗甚至失眠、焦慮不安以及胃腸功能紊亂[1]癥狀，且有長期駝背勞損史，胸椎周圍疼痛或不適，以久坐人群多見，行心電圖、心臟彩超等檢查通常無明顯異常，有上述癥狀的患者可能患有胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥，臨床常有該類患者因此類癥狀于內(nèi)科就診療效不理想。其中因胸椎小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紊亂導(dǎo)致的心律失常較為多見。患者因頸部、胸椎或關(guān)節(jié)退行性改變引起的心律失常，稱為脊源性心律失常[2]，運(yùn)用整復(fù)手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂療效顯著[3]，現(xiàn)將墊椎推肘法介紹如下。

1 手法的具體操作

患者去枕仰臥，雙手環(huán)抱胸前，醫(yī)者下肢取弓步，上身前傾，一手手掌半握，墊于患者病變椎體兩側(cè)，使前指間關(guān)節(jié)與大小魚際分別墊于患者兩側(cè)椎旁對應(yīng)位置，另一手手掌按住患者肘關(guān)節(jié)，利用身體的重力向患者后上方發(fā)力推動，到達(dá)“扳機(jī)點(diǎn)”后稍加寸勁便可聞及關(guān)節(jié)彈響聲，隨即癥狀減輕或消失，提示手法操作成功。

2 手法原理

胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面為額狀位，胸椎椎體與肋骨成肋椎關(guān)節(jié)，肋骨、胸骨連成桶狀胸廓，其活動范圍狹窄，以前后平行移動為主。墊于患者身下的墊手通過對患椎的背伸拉開椎間隙，另一按住患者肘關(guān)節(jié)之推手，通過向墊手拇指方向發(fā)力推動，從而推動墊手所在椎體之上的椎體上移拉開椎間隙，故而稍加用力便可使胸椎各個小關(guān)節(jié)打開，關(guān)節(jié)復(fù)位后便可捋順關(guān)節(jié)。

3 操作要點(diǎn)

此手法需要注意的是患者背部肌肉過于豐厚則不宜采用此手法進(jìn)行胸椎整復(fù)。美式整脊中有仰臥位壓正法與此手法類似，現(xiàn)介紹如下：患者去枕仰臥，頭略抬起，雙手環(huán)抱胸前，術(shù)者上身前傾，一手從患者頸下抱起頭，另一手半握，置于對應(yīng)胸椎棘突兩旁，讓患者深呼吸，注意在患者吐氣將盡時，術(shù)者胸口壓患者手臂，可聞及關(guān)節(jié)彈響，提示整復(fù)成功。壓正法發(fā)力方向垂直于脊柱向下，而墊椎推肘法發(fā)力方向斜向患者后上方，故對于患椎凹陷者，術(shù)者應(yīng)將墊手置于患椎的下節(jié)椎體的位置，對于患椎左右偏歪及突出者，墊手置于患椎處即可，但要注意發(fā)力方向，對于偏歪患椎發(fā)力方向應(yīng)有偏斜，故此手法亦可用于治療脊柱側(cè)彎。墊椎推肘法忌用爆發(fā)力，不可強(qiáng)行操作。墊椎推肘法較壓正法的可操作椎體更多，發(fā)力方向更為合理，更易實(shí)現(xiàn)小關(guān)節(jié)復(fù)位。

4 與其它整脊手法比較

4.1 坐位推正法[4]

操作：患者坐位，雙手抱胸，頭略后仰，術(shù)者坐其左側(cè)，左手穿過患者胸前扶住患者右側(cè)肩膀，同時其左腋下壓住患者左側(cè)肩膀，右手大拇指推開患者對應(yīng)椎體棘突旁的軟組織，并貼壓在上。當(dāng)術(shù)者左手用力輕輕讓患者后仰時，右手拇指順勢向右側(cè)推，協(xié)同用力。

比較：墊椎推肘法借用術(shù)者及患者自身重量，故較此手法更為省力，且此手法要求術(shù)者有較強(qiáng)的拇指力量。

4.2 坐位拉頂法[4]

操作：患者坐位，雙手十指交叉抱于頸后，術(shù)者立于其后側(cè)，微彎腰，雙手穿過患者雙腋下空隙伸出，緊扶其手腕處，此時要求患者手握緊，肘放松向內(nèi)靠攏。術(shù)者右腿屈膝，右腳踏在患者所坐凳沿上，術(shù)者雙手緩慢向后用力拉，直到術(shù)者的右膝關(guān)節(jié)頂住患椎椎旁，此時術(shù)者雙手用力向后上方提拉，隨即可聞及關(guān)節(jié)彈響聲。

比較：此手法對于患者與術(shù)者身高均有要求，且患者腋下及后背著力處均極易產(chǎn)生疼痛感，有較大局限性。

4.3 站立位提拉法[4]

操作：患者站立，雙手十指交叉抱于頸后，術(shù)者立于患者身后，雙手由患者腋下穿出，從肘窩空隙伸出雙手扶住其雙腕，術(shù)者胸口頂住患者患椎，令患者深呼吸，在吐氣將盡時，術(shù)者雙手及上臂部順勢向后上用力提拉，同時胸部用力前頂，可聞及關(guān)節(jié)彈響聲。

比較：此手法對于患者與術(shù)者體格有要求，有較大局限性。

4.4 側(cè)臥位斜扳法[4]

操作：患者左側(cè)臥，平枕，患者背部與床面呈15度角，肩朝外，臀向里，術(shù)者左手掌扶住患者右髂骨并適當(dāng)加力以固定，右手手掌按在患者右肩前，慢慢用力下壓至最大功能位后，兩手同時用力，一推一扳。

比較：此手法操作時，力量所到達(dá)的椎體不夠明確，往往起不到對某節(jié)椎體的針對性作用。

4.5 俯臥位扳壓法[4]

操作：患者俯臥，術(shù)者立于患者右肩床邊，左手豆?fàn)罟峭崎_其患椎左側(cè)椎旁的軟組織，并貼壓在其橫突上，右臂順著患者左肩至腋下穿出，然后用力緩緩向上扳，直到左手有阻力感時，右手臂向上增加一個寸勁，左手同時下壓，兩手協(xié)調(diào)配合，可聞及關(guān)節(jié)彈響聲。

比較：行此手法時，較考驗(yàn)術(shù)者上肢力量，同時患者不能過于強(qiáng)壯。

4.6 俯臥位旋推法[4]

操作：患者俯臥，術(shù)者立于患者床右側(cè)，右手掌根按壓在患椎右側(cè)椎旁，右手指尖朝向術(shù)者左側(cè)，左手掌根按壓在患椎左側(cè)椎旁，指尖朝向術(shù)者右側(cè)，令患者深呼吸，待患者呼氣將盡時，雙手掌根同時向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)下壓，可聽到小關(guān)節(jié)彈響聲。

比較：此手法需要術(shù)者對于力量的控制要求較高，過大易發(fā)生憋傷，須患者呼吸配合，過小則療效不顯。

4.7 跪位提頂法[4]

操作：患者屈腿并將臀部坐于后伸的雙腳上，雙手十指交叉抱住后頸部，術(shù)者蹲于患者背后，雙手后穿過患者腋下，從前臂伸出，握住患者雙腕，雙膝頂住患椎椎旁，此時術(shù)者雙手向后上提拉，雙膝輕輕向前頂，可聞及關(guān)節(jié)彈響聲。

比較：此手法原理與坐位拉頂法類似，患者易產(chǎn)生疼痛不適。

5 典型病例

患者，女，36歲，晨起后自覺背部不適，時有心慌、胸悶癥狀，自述近日工作勞累，久坐，很少活動。查心電圖與心臟彩超無明顯異常。查體發(fā)現(xiàn)T4、5椎旁壓痛，T4/5棘間韌帶壓痛明顯，T1-8椎旁肌肉緊張。用基本手法放松雙側(cè)肌肉后，以墊椎推肘法進(jìn)行操作，聞及多節(jié)胸椎的小關(guān)節(jié)發(fā)生彈響，整復(fù)完成后諸癥及不適感消失，隨訪三個月未復(fù)發(fā)。

患者，女，43歲，因做家務(wù)姿勢不當(dāng)聞及后背“咔噠”一聲，隨即上身因疼痛致活動受限，疼痛沿肋間放射至胸前，自覺心慌且心跳較平時加快。當(dāng)天來診，觸診后背T5、T6椎旁有一結(jié)節(jié)，周圍肌肉緊張，予以軟組織放松類手法放松局部肌肉后，以墊椎推肘法操作，聞及對應(yīng)胸椎發(fā)生彈響，隨即諸癥減輕，隨訪一個月未復(fù)發(fā)。

患者，男，35歲，自駕從威海至濟(jì)南，停車時因轉(zhuǎn)身扭頭聞及頸后“咔噠”聲，隨即頸椎因疼痛不能活動，痛引肩背。自覺心慌，出虛汗。當(dāng)天來診，觸診T1、T2、T3雙側(cè)肌肉板硬，右側(cè)椎旁有一長約5cm條索樣隆起。予足夠時長的放松類手法后，以墊椎推肘法操作，未聞及彈響聲，但局部條索樣隆起消失，疼痛明顯減輕，活動受限明顯改善，未隨訪。

上述病例中，因患者局部肌肉緊張，故宜先用軟組織放松類手法松解肌肉痙攣，再施以整復(fù)手法則較易成功，此二者缺一不可[5]。

6 討論

胸椎小關(guān)節(jié)包含肋橫突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)和胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等三個關(guān)節(jié)，具有穩(wěn)定胸椎的作用。當(dāng)胸椎正常位置發(fā)生改變、內(nèi)外平衡受到破壞時，胸椎小關(guān)節(jié)就會出現(xiàn)錯位，進(jìn)而出現(xiàn)胸背疼痛，甚則疼痛放射至肩背且活動受限。部分患者甚至出現(xiàn)對應(yīng)脊柱平面的相關(guān)臟腑的功能性病變；肌肉或關(guān)節(jié)等卡壓到肋間神經(jīng)則引起肋間神經(jīng)痛。通常在相應(yīng)胸椎節(jié)段可觸及對應(yīng)棘突的位置變化和壓痛，壓痛多為一側(cè)。對應(yīng)病變節(jié)段的斜方肌及菱形肌等往往呈條索樣變，觸之有明顯壓痛。X線可排除骨折和其他骨質(zhì)病變，通?？梢娂怪砬茸冎?、椎間隙左右寬窄不一、棘突發(fā)生偏歪等。脊源性心律失常是因?yàn)檎{(diào)節(jié)心臟的交感神經(jīng)自脊髓T1-5節(jié)段側(cè)角細(xì)胞發(fā)出，故胸脊神經(jīng)受壓可出現(xiàn)心慌、心悸及胸悶的癥狀，常誤診成呼吸、心血管等內(nèi)科病，須行心電圖、心臟彩超等檢查加以鑒別。有研究表明胸椎1、2、3節(jié)的小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紊亂常引發(fā)竇性心動過速，胸椎4、5節(jié)的小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紊亂常引發(fā)房性、室性早搏，其中以第四胸椎小關(guān)節(jié)發(fā)生紊亂引起的心血管系統(tǒng)相關(guān)癥狀更多見[6]，嚴(yán)重者可致心絞痛[7]，臨床上應(yīng)引起注意。

通過對各種體位下整復(fù)胸椎小關(guān)節(jié)的常見手法與墊椎推肘法的比較，分析各手法的發(fā)力，肯定此手法的便利與療效。墊椎推肘法因?yàn)槠浣柚颊呒搬t(yī)者二人的重量進(jìn)行操作，比其它手法的操作更加省力；從發(fā)力方向上分析，墊椎推肘法的發(fā)力更加立體，能夠使椎體和小關(guān)節(jié)受到多個方向的力量，從而更容易打開關(guān)節(jié)，達(dá)到整復(fù)的目的。從患者的角度講，患者仰臥位最易放松，理論上能夠使手法的完成更加容易。綜上，墊椎推肘法為臨床提供了另外一種比較方便高效且易于患者接受的手法，應(yīng)用此手法整復(fù)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂可能會收到奇效。另外，我們在應(yīng)用手法整復(fù)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂時，不應(yīng)強(qiáng)求關(guān)節(jié)彈響聲，應(yīng)以患者癥狀緩解為手法是否成功的關(guān)鍵，手法要做到準(zhǔn)確，沉穩(wěn)。