劉萍萍，閆書君，張林東，崔世紅，陳娟，張婷，韓笑，趙嵐嵐，職云曉

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州）

0 引言

迷你臨床演練（Mini-Clinical Evaluation Exercise，MiniCEX）起源于1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會在傳統(tǒng)的 CEX 基礎(chǔ)上，進一步改進提出的一套具有教學(xué)功能并可用于評估住院醫(yī)師臨床技能并的測評工具[1]。

1 Mini-CEX 的改良

目前國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校對學(xué)生的評估多采用Mini-CEX法，這種方法受到良好的評價[2]。但Mini-CEX的應(yīng)用最初只是內(nèi)科住院醫(yī)師用來評估臨床能力的方法，本方案涉及外科一些基本技能操作的考察項目，對外科教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用及評估效果有重大影響。國內(nèi)外有文獻報道其在外科教學(xué)的應(yīng)用[3]，但均未涉及其在婦產(chǎn)科基本操作技能的培訓(xùn)及評估方法的作用。我科從2016年開始嘗試使用該方法對我科接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師進行培訓(xùn)及考核，結(jié)合我科應(yīng)用的實際情況，對Mini-CEX法進行適當(dāng)改良，努力增加婦產(chǎn)科基本操作技能和圍手術(shù)期處理兩個方面的考察內(nèi)容。婦產(chǎn)科臨床基本操作技能包括羊穿、清宮術(shù)，分段診刮術(shù)，陰道后穹窿穿刺術(shù)等，還包括宮腔鏡檢查及巴氏腺囊腫造口術(shù)等他婦產(chǎn)一級手術(shù)操作。著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理問題的能力。圍手術(shù)期出現(xiàn)問題的處理能力同樣重要，圍手術(shù)期問題處理主要考查內(nèi)容包括術(shù)前評估及處理，手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察及處理。就本專業(yè)而言，婦科操作技能的培訓(xùn)及考查，理應(yīng)置于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)的重中之重。特別現(xiàn)在社會醫(yī)患關(guān)系相對緊張，改革開放40年，我國老齡人口有四十年前的8千萬怎加至近3億人口的老齡化社會，術(shù)前對患者病情的評估、觀察及處理很重要，因此圍手術(shù)期相關(guān)問題的處理是保證手術(shù)成功的前提條件。

改良 Mini-CEX 包括： 醫(yī)療面談、體格檢查、外科操作、圍手術(shù)期處理、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通、組織效能和整體表現(xiàn)9個方面。評分結(jié)果用9 分制，共劃分為3個等級[4]、。結(jié)果3分一下為有待加強，4-6分為合格，7-9分為優(yōu)良。把住院醫(yī)師合格線1定位6分。評分后由帶教主治醫(yī)師對住院醫(yī)師給予實時反饋和現(xiàn)場指導(dǎo)，評價內(nèi)容包含住院醫(yī)師此次表現(xiàn)如何，不足之處，該如何改進等。

2 婦科使用Mini-CEX 的實踐及感觸

現(xiàn)將婦科患者的疾病診治過程分四個階段：第一階段為初步診斷；第二階段明確診斷、術(shù)前準(zhǔn)備；第三階段手術(shù)階段，婦科手術(shù)操作；第四階段術(shù)后康復(fù)至出院，病情觀察及處理，指導(dǎo)術(shù)后注意事項?？偟膶γ课粚W(xué)員進行不同階段分次考核，每次約15分鐘左右，評估4個考察項目，并實時進行反饋，考核安排在每月完成一次。記錄考核成績對不同階段的考察點說明內(nèi)容如下：人文關(guān)懷、溝通、組織效能體現(xiàn)在四個階段。

2.1 新患者(包括門診、急診及新入院)

考核時間即為接診時間，共15分鐘左右[5]，按照問診-查體-診斷的過程進行。病史詢問前有正式自我介紹，正確引導(dǎo)患者對病史進行詳細闡述，考核醫(yī)療面談技能。體格檢查內(nèi)容要求，全面有重點的檢查，順序合理，動作輕柔準(zhǔn)確，準(zhǔn)確判斷陽性與陰性體征。檢查過程要求與患者有交流，并注意觀察患者的不適感，患者能否能繼續(xù)配合進行檢查直至結(jié)束。本項主要考察體格檢查技能。輔助檢查及診斷：仔細閱讀輔助檢查資料，結(jié)合病史及體檢結(jié)果給出初步診斷，同時提出下一步補充檢查項目。此階段考察臨床判斷能力。特殊處置： 特定病例或緊急情況需行相關(guān)術(shù)前處置或檢查，如分段診刮術(shù)，陰道后穹窿穿刺術(shù)等協(xié)助診斷的操作。用于考察婦科臨床基本操作技能。

2.2 術(shù)前

考核時間為術(shù)前一天與上級醫(yī)師查房同步進行[6]。術(shù)前評估：匯總所有檢查、檢驗結(jié)果，陽性結(jié)果的意義及注意事項，對異常結(jié)果進行分析，匯報處理意見，術(shù)前評估，排除手術(shù)禁忌癥。考察臨床判斷能力。術(shù)前溝通： 治療組討論確定手術(shù)方案后，與家屬進行手術(shù)相關(guān)問題包括疾病診斷依據(jù)、輔助檢查陽性體征，此種疾病的治療方案保守和手術(shù)兩種，若采取手術(shù)方式治療、麻醉、醫(yī)療風(fēng)險、術(shù)中術(shù)后可能存在并發(fā)癥，術(shù)后治療等的進行溝通。主要考察溝通技能和對該疾病充分的認(rèn)識。術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)確的手術(shù)標(biāo)識，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前特殊準(zhǔn)備如體位訓(xùn)練、氣管推移訓(xùn)練，拇指鉤拉訓(xùn)練等，準(zhǔn)備特殊手術(shù)工具如：宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔水囊等?？疾鞁D產(chǎn)科臨床基本技能。

2.3 手術(shù)

考核時間與手術(shù)同步。合適的麻醉方式，實施后患者手術(shù)體位擺放，術(shù)中婦科操作，符合無菌觀念，要求準(zhǔn)確，精細，迅速?？疾鞁D產(chǎn)科基本手術(shù)操作技能。

2.4 術(shù)后

與術(shù)后巡視時間同步。密切觀察術(shù)后患者的病情變化，并能及時處理異常情況。指導(dǎo)患者進行術(shù)后恢復(fù)鍛煉。出院時對患者進行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。主要考察臨床判斷能力及溝通技能。自2016年起對所有婦科住院醫(yī)師經(jīng)過1-2年的培訓(xùn)后，全部達到合格，其中86.2%達到優(yōu)良。93.7%的住院醫(yī)師認(rèn)為該方法對自己幫助很大，所有治療組組長一致認(rèn)為輪轉(zhuǎn)過該科婦科住院醫(yī)師的臨床能力得到了顯著提高。

3 實際應(yīng)用中的注意事項

3.1 Mini-CEX分階段實施的優(yōu)點突出[7]

將教學(xué)內(nèi)容化整為零，與婦科疾病的診治同步進行，無需額外安排專門的時間進行專業(yè)培訓(xùn)即可考核全部婦產(chǎn)科能力；重點突出，每個階段都有相對應(yīng)的重點考核內(nèi)容，助于住院醫(yī)師對各考核重點的理解和掌握情況；每次考核及反饋的時間縮短，可大幅減輕主治醫(yī)師負(fù)擔(dān)。

3.2 統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)

為了檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。對所有參與的主治醫(yī)師進行培訓(xùn)，統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)[8]；（1）對第一階段考核時患者選取隨機選擇；（2）對同一個病例采取分階段考核，其他臨床能力也可作為最終評分的參考，每月一次的完整評估多次考核的最終結(jié)果。（3）重點在于反饋。在對婦科住院醫(yī)師的培訓(xùn)中，讓婦科住院醫(yī)師更好地掌握臨床知識和技能才是最終目的。反饋是決定該方法應(yīng)用效果的關(guān)鍵，需注意以下幾點：（1）評估后如實完成評估表格，詳細記錄優(yōu)缺點及指導(dǎo)方案，診療過程中優(yōu)缺點，每月按時完成一次整體評估，每次評估考察目標(biāo)不宜太多2-3個即可；（2）反饋過程注意鼓勵與糾錯相結(jié)合，優(yōu)點處及時鼓勵以增加住院醫(yī)師信心，重點需記述不足有待加強之處，并提出具體的改進措施；（3）每次考核時間界定在20分鐘左右，使住院醫(yī)師在真實環(huán)境中有限的時間內(nèi)詢問病情，查體，給出初步診斷和下一步治療方案，主治醫(yī)師立即做出評價并詳細記錄住院醫(yī)師在該考察過程中存在的問題分析，要求評價標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，客觀，有意義；（4）在主治醫(yī)師需要統(tǒng)一培訓(xùn)中，要從思想上使其高度重視，明白此法的關(guān)鍵在于主治醫(yī)師而非住院醫(yī)師；（5）Mini-CEX應(yīng)與其他培訓(xùn)手段結(jié)合。如標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）、主治醫(yī)師示教等，考察住院醫(yī)師在不同學(xué)習(xí)階段應(yīng)掌握的知識水平不同，需要不斷強化知識點。使用多種方法相結(jié)合，才能更加有利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和評估[9]。