雷婷

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都）

0 引言

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是腦卒中后的常見并發(fā)癥，以顯著的情緒低落為主要癥狀，伴有興趣減退、焦慮、自責等心理癥狀以及睡眠障礙、食欲減退等軀體癥狀，嚴重者有自殺傾向。約1/3的卒中患者會在卒中后的某一時刻發(fā)生卒中后抑郁。卒中后抑郁因其較高的發(fā)生率、漏診率、致殘率和病死率，嚴重影響了患者的功能康復及心理健康，加重了家庭和社會的負擔，因此關于卒中后抑郁的研究也越發(fā)引起了人們的重視。

現(xiàn)代醫(yī)學主要采用抗抑郁藥物治療，主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、單氨氧化酶抑制劑、三環(huán)類藥物、非選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等，但藥物存在不良反應重的缺點[1]；非藥物治療主要包括心理治療、經(jīng)顱磁刺激治療、電休克療法、高壓氧治療等[2]。近年來，中醫(yī)治療卒中后抑郁的研究逐漸深入，中藥、針灸、功法等多種措施在臨床中運用，并逐漸體現(xiàn)出其治療手段靈活、療效確切、安全性高等優(yōu)勢。本文對卒中后抑郁的病因病機、中醫(yī)藥治療手段及作用機制進行以下綜述。

1 卒中后抑郁病因病機

1.1 卒中后抑郁的中醫(yī)病因病機

卒中后抑郁屬中醫(yī)學“中風”與“郁證”合病范疇，中醫(yī)認為“腦為元神之腑”、“心者，君主之官，神明出焉”，人的情志與腦、心密切相關，同時與五臟六腑、氣血津液均有關系。中風乃人體陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦所致，其病理因素包括風、火、痰、瘀、虛。中風后其臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血紊亂仍然存在，致使氣血不達，髓海失充，元神失養(yǎng)，或經(jīng)絡不暢，痰瘀阻滯，清竅不靈。

1.2 卒中后抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學病機認識

目前關于卒中后抑郁的形成機制尚無明確結(jié)論，國內(nèi)外學者主要認同生物學假說和生物-心理-社會學假說兩種學說[3]，生物學假說主要包括損傷定位機制、神經(jīng)遞質(zhì)機制、炎性細胞因子機制以及基因多態(tài)性機制等，生物-心理-社會學假說包括人口學因素、社會支持系統(tǒng)、家庭關系、失眠、生活方式以及生活不良事件等，均可影響卒中后抑郁的發(fā)生發(fā)展。

2 中醫(yī)藥治療卒中后抑郁的療效

2.1 中藥

卒中后抑郁中醫(yī)辨證重在辨虛實及臟腑，虛證多肝腎不足、氣血不充、陽氣不振、陰精不養(yǎng)，處方重在補益安神；實證多肝郁氣滯、痰蒙瘀阻，處方以疏肝解郁、通絡化痰為要。賀海霞[4]等使用黃連溫膽湯聯(lián)合常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療卒中后抑郁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用黃連溫膽湯治療組較對照組在改善抑郁程度、提升認知功能方面效果更佳。中西藥聯(lián)合使用不僅可以提高療效，還可以降低西藥的副作用。一項關于柴胡龍骨牡蠣湯治療卒中后抑郁的meta分析[5]結(jié)果顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯的在治療卒中后抑郁的總有效率、改善漢密爾頓抑郁量表評分等方面效果與氟西汀相似， 并可提高氟西汀抗抑郁作用，且不良反應低于氟西汀，安全性更好。

2.2 針灸

針灸治療具有操作簡便、價格低廉、療效確切、無明顯不良反應、患者接受度高等特點，其方式靈活多變，包括單純針刺、灸法、頭皮針、電針、火針、耳針、耳穴壓豆等，其在卒中后抑郁治療上的效果正逐步被證實。針灸多選用百會、內(nèi)關、四神聰、神門、印堂、神庭等穴位，因督脈入腦，故督脈穴常被選用[6]。王艷君[7]等使用調(diào)督通腦針法治療卒中后抑郁，結(jié)果經(jīng)調(diào)督通腦針法與普通針法治療后，患者漢密爾頓評分、臨床神經(jīng)功能缺損量表評分均降低，日常生活活動能力量表評分均提高，且通督調(diào)神針法相比普通針法能更好地提高患者日常生活活動能力。在卒中后抑郁治療中，艾灸多采用溫和灸，鄧艷莉[8]等將腦卒中后抑郁肝氣郁結(jié)證患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組予溫和灸，對照組予口服鹽酸氟西汀，結(jié)果顯示，溫和灸組與氟西汀組在改善患者抑郁、悲觀、早醒等方面效果相當，溫和灸在促進神經(jīng)功能恢復及提高日常生活自理能力方面效果更明顯。

2.3 功法

太極拳是中國的傳統(tǒng)健身功法，講求形動于外，心靜于內(nèi)，兼具調(diào)身調(diào)心的作用。李曉薈[9]等研究改良24式太極拳對腦卒中后抑郁的作用，將患者隨機分成太極拳組和對照組，太極拳組在對照組干預的基礎上，練習太極拳12周，然后對兩組患者采用HADM-24評定抑郁程度，F(xiàn)ugl-Meyer評定運動功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳組相比對照組在改善抑郁狀態(tài)、運動功能方面效果更明顯。有meta分析[10]顯示，太極拳在改善腦卒中患者的焦慮情緒方面效果顯著，但在改善抑郁情緒方面，差異無統(tǒng)計學意義，需進一步試驗驗證。但由于太極拳對患者的運動平衡能力要求過高，其在臨床運用有一定局限性。

2.4 其他

五行音樂療法是將中醫(yī)基礎理論中的五行與五臟五志對應結(jié)合的一種治療方法，一項meta分析[11]顯示，五行音樂對減輕卒中后抑郁患者抑郁癥狀有輔助作用，并可在一定程度上恢復患者神經(jīng)功能。劉宏林[12]將腦卒中后抑郁患者分為觀察組與常規(guī)藥物治療組，觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎上給予中醫(yī)共情思想的干預，結(jié)果觀察組的總有效率顯著高于對照組，HAMD評分顯著低于對照組，表明中醫(yī)共情思想對緩解卒中后抑郁患者的抑郁癥狀有較好的應用價值。王安安[13]使用中藥香囊（清腦方：石菖蒲、蒼術、川芎、生蒲黃）聯(lián)合耳穴壓豆治療卒中后抑郁，能改善患者抑郁癥狀，其作用可能與中藥芳香開竅，舒緩情緒有關。

3 中醫(yī)藥治療機制研究

3.1 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

柳淑青[14]等發(fā)現(xiàn)疏肝解郁膠囊能降低卒中后抑郁程度，提高NE、5-HT水平，提示其作用機制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)有關。孫培養(yǎng)[15]等研究了“通督調(diào)神”針刺對PSD大鼠海馬神經(jīng)元保護作用及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響，結(jié)果顯示“通督調(diào)神”針法治療 PSD大鼠能改善 PSD 大鼠抑郁樣行為，并且通督調(diào)神組大鼠海馬 CA1區(qū)神經(jīng)元超微結(jié)構(gòu)損害較輕，海馬組織NE、5-HT、DA含量增加，提示“通督調(diào)神”針法可能通過上調(diào)大鼠海馬組織中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而起到抗抑郁作用。

3.2 炎癥因子機制

有研究[16]顯示，卒中后抑郁患者的抑郁程度與IL-1β、IL-6、NF-κβ、TNF-α濃度呈正相關，針刺治療可能通過降低IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性因子濃度，抑制NF-κβ蛋白表達，從而減輕炎癥程度，改善抑郁癥狀。

3.3 神經(jīng)修復機制

腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）等能促進神經(jīng)細胞維持和分化，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細胞修復機制在抗抑郁中起到了重要作用。趙兵兵[17]通過檢測PSD 大鼠p-ERK/ERK、p-CREB/CREB和BDNF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，解郁寧神湯高、中劑量組能上調(diào)p-ERK/ERK、p-CREB/CREB和BDNF蛋白表達，提示中藥解郁寧神湯抗抑郁的機制可能是通過ERK-CREB-BDNF信號通路。

4 總結(jié)與展望

PSD是卒中患者常見并發(fā)癥，探尋安全有效的治療方法應是廣大醫(yī)務人員追求的目標。中藥、針灸、功法等中醫(yī)治療具有確切的療效及較高的安全性，具有臨床推廣意義。以往研究主要依據(jù)患者的癥狀評分，基礎研究尚不夠深入，雖然關于中醫(yī)治療PSD的作用機制已有初步進展，但仍需進一步研究闡明。