江蘇省常州市第一人民醫(yī)院（213003）何亞芳

我國老齡化人口與日俱增，直接導(dǎo)致住院患者中老年患者日趨增多。老年患者由于身體機能下降，反應(yīng)遲鈍，基礎(chǔ)疾病較多，住院患者極易出現(xiàn)護理不良事件。凡是病人在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落、走失、自殺、燙傷等與病人安全相關(guān)、非正常的護理意外事件及違反操作護理常規(guī)等，均為護理不良事件。其中，預(yù)防壓力性損傷問題一直是國內(nèi)外護理工作中的難點和重點。2018年，病區(qū)共發(fā)生壓力性損傷不良事件7例，占所有上報的不良事件的17.98%。病區(qū)床位45張，為了降低壓力性損傷的發(fā)生率，2019年1月～12月，運用根因分析法對壓力性損傷不良事件進行分析并干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 問題分析

1.1 組建RCA小組 RCA小組由護士長1名，副護士長1名，主管護師3名，護師2名組成，組長由護士長擔(dān)任。護士長帶領(lǐng)小組內(nèi)所有成員學(xué)習(xí)RCA知識。

1.2 整理問題及確定原因 小組成員對2018年發(fā)生的7例壓力性損傷不良事件進行深入的分析和探討，結(jié)合責(zé)任上報人當時描寫的事件經(jīng)過，逐個尋找原因。2018年全年的7例壓力性損傷不良事件中，有6例為老年患者，年齡為75～90歲，遵醫(yī)囑均使用氣墊床，需q2h翻身，并注意皮膚護理；有1例男性患者42歲，為手術(shù)室電刀灼傷后，誤診為壓瘡；剩余1例男性患者60歲，使用物理約束后，約束手套未定時松解，導(dǎo)致手腕處壓瘡。工作日上報6例，節(jié)假日上報1例。以上壓力性損傷不良事件均得到良好的臨床轉(zhuǎn)歸，未發(fā)生投訴與糾紛。RCA小組分析近端原因并歸類：①物理約束的患者，受壓部位觀察不到位。要培養(yǎng)護士的風(fēng)險意識，與家屬簽署《住院患者使用物理約束知情同意書》，并于床旁懸掛“物理約束”標識。②對于手術(shù)患者，病區(qū)要加強與手術(shù)室交接班。③老年患者是發(fā)生壓力性損傷的高發(fā)群體，特別是節(jié)假日及夜間護士巡視及翻身不到位時，壓力性損傷的發(fā)生率明顯升高。RCA小組由近端原因找出的根本原因為：護理人員的責(zé)任意識淡薄，壓力性損傷相關(guān)知識缺乏，表現(xiàn)為巡視不到位，健康宣教不徹底，發(fā)生壓瘡后處理措施不正確，導(dǎo)致壓瘡加重；護理交接班制度未認真落實，表現(xiàn)為床邊交接班不仔細；應(yīng)用保護性約束制度未落實，表現(xiàn)為物理約束期間未觀察受壓部位情況。護理質(zhì)量管理機制不完善。

2 整改方法

2.1 建立完善的護理質(zhì)量管理機制 護士長每日兩次病房巡視及參加交接班。嚴格做好質(zhì)量管理，每月底與質(zhì)控小組成員開展質(zhì)控會議。對日常工作中的缺點與不足，盡快制定整改方案，加強落實與考核，對工作表現(xiàn)突出的護理人員給予表揚和獎勵，對工作馬虎的護理人員要幫助教育。RCA的管理是讓所有組員自覺參與活動，充分發(fā)揮組員的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，質(zhì)量管理不僅僅以護士長為主[1]，而是大家參與，集中智慧克服困難。

2.2 強化年輕護士的培訓(xùn)，加強節(jié)假日護理質(zhì)量考核 2018年7例壓力性損傷中，6例責(zé)任人明確，責(zé)任人為N1和N2的分布較多，占合構(gòu)成比為74.6%?？剖覂?nèi)傷口護理小組重新加強了相關(guān)知識的培訓(xùn)。具體為：①重新傳達《壓瘡風(fēng)險評估與報告制度》、壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)。②確定Braden評分是否準確，對于評分有危險、中度危險、高度危險或極高危者，分別落實預(yù)防措施，放置床邊標識“注意皮膚護理”，與患者及家屬做好健康教育。③對于需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，與床位醫(yī)生做好溝通，開具“營養(yǎng)科會診”醫(yī)囑，請營養(yǎng)科醫(yī)生評估，保證患者營養(yǎng)攝入充足。④每季度?？评碚摽荚囍校砑訅毫π該p傷的各種知識，確保每個護士理論過關(guān)。⑤學(xué)習(xí)新型減壓敷料：不同階段的壓瘡創(chuàng)面需要采用不同的處理方法和保護敷料。最新將壓瘡分為5期：分別為不可分期、I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和可疑深部組織損傷。濕性愈合方法有助于創(chuàng)面細胞形成，在無菌低氧的環(huán)境下，可促進組織生長和愈合[2]?，F(xiàn)臨床使用的新型醫(yī)用敷料包括：泡沫敷料、藻酸鹽類敷料、抗菌敷料、復(fù)合敷料、水凝膠等。雖各種敷料有其針對性與優(yōu)缺點，但目的始終是促進上皮細胞生長，促進愈合，提高護理效率等。對于皮膚完整但是脆弱的患者，定期涂抹賽膚潤[3]。節(jié)假日鼓勵護士或責(zé)任組長一人上班，督促床位護士工作，保證高?；颊叩难惨暭胺泶螖?shù)。

2.3 加強宣教，提高家屬與患者的參與性責(zé)任護士告知高?；颊叩奈ｋU因素及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者及家屬的翻身技巧、皮膚清潔、翻身墊的選擇和使用等。注意效果評價。

3 整改效果

2019年，病區(qū)上報壓力性損傷不良事件3例，其中包括1例院外帶入。管理前、管理后數(shù)據(jù)差異顯著，整改效果良好。

4 討論

根因分析法（RCA）來源于瑞士乳酪理論，是一種回溯性問題分析工具，該方法將重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討[4]，最終目的是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進系統(tǒng)，避免類似的不良事件再次發(fā)生[5]。在分析過程中，可對系統(tǒng)運行的薄弱環(huán)節(jié)或事件發(fā)生的背景、人物、時間、地點等進行系統(tǒng)的、詳細的歸納，運用二八原理抓住根本問題，確認發(fā)生壓力性損傷的根本原因[6]。此次研究發(fā)現(xiàn)，減少壓力性損傷的根本原因涉及的不止是護理層面，還需要醫(yī)生、病人、家屬的配合。

綜上所述，將RCA運用于護理管理中，通過轉(zhuǎn)變管理模式，探究系統(tǒng)、制度、流程等對壓力性損傷發(fā)生的影響，并提出相應(yīng)干預(yù)措施，有效降低不良事件發(fā)生率，提高病區(qū)的護理質(zhì)量及護理水平，提高了護理滿意度，和諧了護患關(guān)系，值得臨床研究和應(yīng)用。