天津市河北區(qū)光復(fù)道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（300143）田銀霞

妊娠合并糖尿病為內(nèi)科合并癥，包含PGDM、GDM兩種類型，前者是指妊娠期首次確診的糖尿病或者孕前已經(jīng)確診的糖尿病，后者則是在妊娠期間內(nèi)發(fā)生的糖代謝異常，而沒(méi)有滿足非妊娠期糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴隨人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，全球糖尿病患者、肥胖患者不斷增多，使得育齡女性中發(fā)生GDM的人數(shù)也在不斷增多。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，本病癥的發(fā)病率高達(dá)18%。伴隨對(duì)該病癥研究的深入以及循證醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，該病癥的臨床診治受到了大眾的高度重視。針對(duì)該病癥的治療以自主監(jiān)測(cè)血糖、藥物治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食干預(yù)等內(nèi)容為主，為避免發(fā)生不良妊娠結(jié)局，醫(yī)生在產(chǎn)前檢查時(shí)必須及時(shí)為患者提供運(yùn)動(dòng)及飲食指導(dǎo)，這對(duì)于改善母嬰結(jié)局發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。

1 妊娠合并糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2015年FIGO聯(lián)盟簡(jiǎn)易采用WHO有關(guān)妊娠合并糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及采用IADOSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床患者作出明確的診斷。即是妊娠期處于24～28w時(shí)，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行75g OGTT測(cè)定，測(cè)定內(nèi)容包括FPG、1hPG、2hPG，任意一個(gè)數(shù)值超出如下標(biāo)準(zhǔn)則表明可以確定診斷：①FPG＞5.1mmol/L；②1hPG＞10.0mmol/L；③2hPG＞8.5mmol/L。但是受到國(guó)家地區(qū)的差異性，仍需根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況采取合適的診斷措施。

我國(guó)妊娠合并糖尿病的診斷方法同上述推薦方法標(biāo)準(zhǔn)相似，但是根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行了修正。對(duì)于物資匱乏地區(qū)的24～28w孕婦，首先檢測(cè)FPG，如果FPG≥5.1mmol/L則可確定診斷，反之＜4.4mmol/L，則可暫時(shí)不采取75g OGTT檢測(cè)，另外在妊娠早期不可將FPG水平當(dāng)作診斷GDM的依據(jù)[1]。但是，在妊娠早期如果孕婦FPG≥6.1mmol/L，＜7.0mmol/L，維持110～125mg/dl，則表明該孕婦已經(jīng)存在GDM，并且已經(jīng)在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食干預(yù)；相對(duì)的，如果FPG≥5.6mmol/L，＜6.1mmol/L，維持92～109mg/dl，則表明是該病癥的高危群體，應(yīng)該關(guān)注她們運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)攝入，同時(shí)應(yīng)在24～28w進(jìn)行OGTT75g檢測(cè)。

當(dāng)前臨床尚未明確GDM的病因病機(jī)，但是公認(rèn)的影響因素包含胰島β細(xì)胞功能減弱、胰島素抵抗。妊娠期相關(guān)胎盤激素，如雌激素、孕激素、胎盤催乳素等，母體也會(huì)因?yàn)槿焉锖竽I上腺素的上升，這兩方面都會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，會(huì)產(chǎn)生血糖升高，血糖的升高如果機(jī)體不能代償就會(huì)引起妊娠期糖尿病。但是，通過(guò)近年研究表明，IL-6、TNF-α以及脂肪因子均影響著胰島素抵抗的生成。此外，遺傳因素、自身免疫、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等也會(huì)誘發(fā)GDM。

2 孕前干預(yù)

孕前干預(yù)高危因素能夠整體降低GDM的發(fā)生率。就當(dāng)前研究數(shù)據(jù)表明：孕前高危因素包含超重（體質(zhì)量≥25kg/m2）、高齡（35歲以上）或者多胎妊娠、低出生體重、家族病史、多囊卵巢病史、妊娠高血壓等。因此，合理高效地控制高危因素非常重要，孕前必須將體質(zhì)指數(shù)控制在18～24kg/m2，針對(duì)孕前發(fā)生高血壓、高血糖的女性，必須對(duì)原發(fā)病病癥情況展開(kāi)分析，評(píng)估其是否可以進(jìn)行妊娠?？偠灾星案深A(yù)高危因素，不僅能夠讓女性有效掌握妊娠知識(shí)，還能夠避免病情嚴(yán)重發(fā)展以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 孕期干預(yù)

3.1 心理干預(yù) 醫(yī)療事業(yè)的高速發(fā)展改變了以往的醫(yī)療模式，當(dāng)下更為關(guān)注患者，遵循以患者為中心的原則展開(kāi)臨床診療工作。保持良好的生活方式、轉(zhuǎn)變生活習(xí)慣、疏導(dǎo)心理狀態(tài)對(duì)于GDM患者來(lái)說(shuō)發(fā)揮著協(xié)同降糖的作用，能夠合理控制血糖，以此避免不良結(jié)局的發(fā)生。相關(guān)研究表明，針對(duì)合并抑郁癥的GDM患者監(jiān)測(cè)其治療前和治療后4w的糖化血紅蛋白、2hPG的變化發(fā)現(xiàn)，能夠顯著改善患者抑郁評(píng)分，并提高患者生活質(zhì)量。所以，孕期不僅要保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入和合理的運(yùn)動(dòng)，還需密切關(guān)注孕婦情緒的改變。針對(duì)存在不良情緒的孕婦及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，同時(shí)，可以跟醫(yī)生溝通為孕婦營(yíng)造良好的生活環(huán)境、工作環(huán)境。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 人們生活質(zhì)量的提高改變著人們的生活方式，而許多孕婦仍然秉承孕期多加休息的原則。運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅能夠加快胰島素葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，還能夠強(qiáng)化胰島素敏感性，有助于減少胰島素抵抗。當(dāng)前，國(guó)際層面評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般采用靶心率進(jìn)行，靶心率即保證安全運(yùn)動(dòng)心率的一項(xiàng)指標(biāo)。該指標(biāo)計(jì)算方式為：（220-年齡）×70%或者（170-年齡）[2]。合適的運(yùn)動(dòng)量，依據(jù)ACSM學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)建議糖尿病患者保持3～5d/周的有氧運(yùn)動(dòng)量，最大耗氧量保持在40%～85%，或者最大心率保持在60%～90%，保持20～60min/日持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。與此同時(shí)，伴隨孕周增加，需慢慢減少運(yùn)動(dòng)量，同時(shí)可以依據(jù)孕婦具體情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)方法、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以保持最佳運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

3.3 飲食干預(yù) 據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，經(jīng)由許多國(guó)家正式加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)、轉(zhuǎn)變飲食習(xí)慣能夠有效預(yù)防糖尿病。還有研究表明，在孕早期、孕中期肥胖和超重會(huì)加速引發(fā)GDM，GDM的發(fā)生同胰島素治療與否無(wú)關(guān)。同時(shí)，過(guò)多增長(zhǎng)體重容易引發(fā)羊水過(guò)多、酮癥酸中毒、妊娠高血壓等疾病，同時(shí)也是誘發(fā)產(chǎn)后感染、大出血、胎兒畸形、死亡、宮內(nèi)窘迫以及產(chǎn)后代謝失常的高危影響因素[3]。還有數(shù)據(jù)顯示：肥胖孕婦在孕期保證體重增長(zhǎng)在5kg以內(nèi)，則能夠有效預(yù)防胎兒過(guò)大、GDM的發(fā)生。所以，妊娠期間不僅要避免過(guò)多增長(zhǎng)體重，還要平衡其他風(fēng)險(xiǎn)因素。

因此，在孕期必須加強(qiáng)飲食干預(yù)，合理控制體重增長(zhǎng)，并根據(jù)孕婦體質(zhì)指數(shù)為其制定飲食方案，均衡膳食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。

4 藥物干預(yù)

4.1 口服降糖藥 口服降糖藥治療GDM依然成為合理控制孕婦血糖的有效舉措。但是，其治療在當(dāng)下臨床應(yīng)用中仍存在爭(zhēng)議。FDA表明二甲雙胍費(fèi)用低，而且使用方便，適合GDM患者。同時(shí)，國(guó)外有研究數(shù)據(jù)表明：二甲雙胍用于控制GDM患者血糖效果顯著，且具備良好的安全性。我國(guó)對(duì)此展開(kāi)了深入研究并獲得更為清晰的認(rèn)識(shí)，不僅能夠減少胰島素的使用，增強(qiáng)其敏感性，還能夠降低巨大兒、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率[4]。而且，二甲雙胍的使用不僅能夠達(dá)到降糖效果，還可以改善患者胰島素抵抗的狀況。

4.2 胰島素治療 就PGDM患者來(lái)說(shuō)常常選擇通過(guò)胰島素治療達(dá)到降糖的目的。GDM患者則可通過(guò)1～2周的飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)調(diào)節(jié)血糖，如果在期間內(nèi)發(fā)生饑餓性酮癥或者無(wú)法有效控制血糖，則可采用胰島素降糖治療。依據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果，妊娠糖尿病患者可以采取個(gè)體化降糖措施，一般來(lái)說(shuō)，采用餐前超短效或短效胰島素合并基礎(chǔ)胰島素方案便能夠達(dá)到最佳治療效果，調(diào)整用量需根據(jù)孕婦具體情況決定，避免過(guò)多的調(diào)整，還有研究表明：采用門冬胰島素更能滿足孕婦生理狀態(tài)的改變。

5 健康宣教

①心理疏導(dǎo)。通過(guò)行之有效的心理干預(yù)措施讓患者了解病癥，并明確積極配合治療的重要性，盡量消除患者不良情緒避免影響有效治療。②健康宣教。增強(qiáng)與患者溝通交流，可以通過(guò)講座、發(fā)宣傳冊(cè)的方式讓孕產(chǎn)婦更多的了解GDM、PGDM，同時(shí)，對(duì)備孕女性和妊娠女性進(jìn)行GDM健康宣教，指導(dǎo)其在平時(shí)做好防范，減少高危因素的影響[5]。

6 結(jié)束語(yǔ)

二胎政策的開(kāi)放一定程度增加了高齡產(chǎn)婦數(shù)量，由此也增加了GDM的發(fā)生率。加強(qiáng)高危因素干預(yù)、孕期干預(yù)，以及針對(duì)需要的孕產(chǎn)婦采取藥物干預(yù)措施具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，臨床需對(duì)此展開(kāi)更大規(guī)模的研究，探尋有效預(yù)防GDM的舉措，減少GDM的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。