劉明明 梁宇霆

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科,北京 100006)

近年來，不孕癥發(fā)生率越來越高，輸卵管通暢與否成為不孕癥檢查及治療中的重要環(huán)節(jié)[1]。腹腔鏡手術(shù)是診斷輸卵管是否通暢的最終標(biāo)準(zhǔn)，但為侵入性檢查，不能常規(guī)應(yīng)用。目前，子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)操作簡單，可作為篩查輸卵管是否通暢的第一步，了解輸卵管通暢程度及宮頸管情況，且具有一定通暢輸卵管作用[2]。傳統(tǒng)HSG采用宮腔球囊造影管，球囊擠壓宮腔造成宮腔壓力升高，可導(dǎo)致疼痛等不良反應(yīng)，部分患者不能耐受[3]。近年來采用錐形的鞘管經(jīng)宮頸口進(jìn)行輸卵管造影術(shù)逐漸普及，并取得良好應(yīng)用效果[4]。本文將從HSG檢查過程中造影時間、造影劑使用量、不良反應(yīng)發(fā)生率及輸卵管顯影率等方面詳細(xì)評價鞘管法HSG臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年5月至2018年10月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科及影像介入科進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查的患者共543例。婦科采用宮腔造影管進(jìn)行子宮輸卵管造影(248例,為對照組)，影像介入科采用鞘管法造影(295例,為觀察組)。本研究患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：造影時間為月經(jīng)徹底干凈后第3～6天，無同房；白帶檢查無陽性；無傳染?。粺o急性炎性反應(yīng)；無碘過敏；無雙側(cè)輸卵管手術(shù)史。

1.2 儀器與造影劑

宮腔造影管、鞘管、碘海醇造影劑(北陸藥業(yè)股份有限公司)。

1.3 操作流程

經(jīng)膀胱截石位進(jìn)行造影檢查，需拍攝4張圖片，即定位片、推入造影劑后顯示輸卵管片、顯示宮腔或補(bǔ)充顯示輸卵管片、延遲片。其中在進(jìn)行顯示輸卵管片時，觀察組鞘管法僅用鞘管錐形頭端頂住宮頸外口推入造影劑即可，不需進(jìn)行宮腔內(nèi)操作(圖1)，而對照組需將宮腔造影管置入宮腔，將球囊充氣后推入造影劑(圖2A)，避免宮腔造影管脫出。此外，對照組另需放氣囊后繼續(xù)注入造影劑，充分顯示宮腔(圖2B)，而觀察組在拍攝輸卵管片時因無宮腔內(nèi)球囊遮擋即可較好顯示宮腔。

圖1 鞘管法HSG檢查Fig.1 HSG with sheathThe tip of sheath was directly against the cervix(→).After injecting the contrast agent,the uterine cavity(△) was developed,and the contrast agent was filled homogeneously.The bilateral fallopian tubes() was developed clearly,and the contrast agent diffused into the pelvic cavity.HSG：hysterosalpingography.

1.4 觀察指標(biāo)

(1)觀察組與對照組造影劑使用量：記錄顯示宮腔及雙側(cè)輸卵管情況最佳使用劑量，以mL表示。

(2)觀察組與對照組造影時間：由定位片拍攝完后開始記錄至輸卵管及宮腔顯影完成時結(jié)束，以避免因患者準(zhǔn)備、拍攝定位片及消毒操作等引起的時間誤差，以秒(s)表示。

(3)觀察組與對照組輸卵管顯影及宮腔情況：觀察宮腔形態(tài)、宮腔內(nèi)壁是否光滑、宮腔內(nèi)是否有充盈缺損；觀察輸卵管位置、形態(tài)、是否通暢，其中輸卵管通暢程度分為通暢(造影劑彌散入盆腔，延遲片輸卵管造影劑無殘留)、通而不暢(造影劑彌散入盆腔，延遲片輸卵管造影劑有殘留)、阻塞(造影劑不能彌散進(jìn)入盆腔)、積水(輸卵管囊管狀增粗)[2]；觀察宮頸管形態(tài)，是否有憩室等。

(4)觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)包括藥物性和非藥物性不良反應(yīng)[5]，藥物性不良反應(yīng)包括碘過敏和碘造影劑逆流入盆腔血管或子宮肌層血管，如面部腫脹紅疹、惡心嘔吐、暈厥；非藥物性包括造影過程中宮腔壓力升高引起患者心理緊張相關(guān)的疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗,兩組患者年齡比較、造影劑使用量及造影時間采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，兩組輸卵管顯影率、不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象特征

納入患者543例。就診于影像介入科采用鞘管子宮輸卵管造影方法的患者295例，年齡21～46歲，平均年齡(33.2±4.2)歲。就診于婦科采用宮腔造影管法的患者248例，年齡22～47歲，平均年齡(32.7±3.7)歲。兩組患者年齡符合正態(tài)分布,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 造影劑使用量及造影時間

觀察組與對照組在造影過程中造影劑使用量符合正態(tài)分布,分別為(4.8±1.7) mL、(4.2±1.4) mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組順產(chǎn)患者214例，無陰道分娩史者81例，造影劑使用量分別為(5.1±1.5) mL、(4.2±1.1) mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組順產(chǎn)患者182例，無陰道分娩史者66例，造影劑使用量分別為(4.3±1.7)mL、(4.1±1.6) mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組造影時間分別為(102±36) s、(174±42) s，觀察組造影時間較對照組平均縮短72 s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 輸卵管顯影及宮腔情況

2.3.1 輸卵管顯影情況

觀察組輸卵管582條(2例單角子宮，6例宮外孕單側(cè)輸卵管切除)；對照組490條(1例單角子宮，5例宮外孕單側(cè)輸卵管切除)，兩種輸卵管造影方法輸卵管顯影率及通暢程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩種輸卵管造影方法輸卵管顯影情況Tab.1 Displaying rate of the fallopian tube by two kind of HSG test n(%)

2.3.2 宮腔情況

觀察組295例患者中，發(fā)現(xiàn)子宮畸形32例，包含單角子宮2例，雙子宮3例，縱隔子宮27例；宮腔內(nèi)充盈缺損患者共14例。對照組248例患者中，發(fā)現(xiàn)子宮畸形29例，包含單角子宮3例，雙子宮1例，縱隔子宮25例；宮腔內(nèi)充盈缺損患者共11例。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組發(fā)生不良反應(yīng)者35例，對照組74例，發(fā)生率分別為11.9%、30.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組未發(fā)生不良反應(yīng)者260例，對照組174例，發(fā)生率分別為88.1%、70.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者子宮輸卵管造影后不良反應(yīng)發(fā)生情況詳見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab.2 Adverse reaction rate of the groups n(%)

3 討論

3.1 不孕癥HSG檢查技術(shù)

子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)是近年來檢查輸卵管通暢的新方法[6]。HyCoSy 經(jīng)宮腔內(nèi)導(dǎo)管均勻注入造影劑，可通過顯示造影劑是否彌散進(jìn)入盆腔評價輸卵管通暢程度，無電離輻射，并同時顯示宮腔、輸卵管及卵巢[7]。磁共振子宮輸卵管造影(magnetic resonance hysterosalpingography，MR-HSG)采用水成像方法，多序列、多平面成像，觀察造影劑在宮腔及盆腔內(nèi)彌散，清晰顯示子宮內(nèi)膜及肌層帶狀解剖結(jié)構(gòu)及卵巢，被喻為“一站式檢查手段”[8]。傳統(tǒng)HSG是目前臨床常用的篩查輸卵管是否通暢的檢查方法[9]，圖像質(zhì)量好，檢查時有X 線電離輻射,但檢查后第二個月即可備孕，并未影響受孕時間。HSG較其他兩種造影方法最大的優(yōu)點是造影圖像重復(fù)性好，可清晰顯示輸卵管完整結(jié)構(gòu)，醫(yī)生依據(jù)圖像即可判斷輸卵管通暢情況，且可以用于外院會診，不需結(jié)合當(dāng)時造影情況即可診斷。但HyCoSy和MR-HSG因顯影限制，不能完整顯示輸卵管峽部至傘端完整的解剖結(jié)構(gòu)，HyCoSy在診斷輸卵管是否通暢時需要觀察造影操作過程中造影劑是否流入盆腔，但拍攝出的圖像并不能顯示出造影劑在盆腔內(nèi)的彌散情況，圖像在其他醫(yī)院重復(fù)利用率低。此外，雖然HyCoSy和MR-HSG可顯示卵巢和宮腔情況，但并不能顯示輸卵管粘連情況，HSG根據(jù)延遲片輸卵管形態(tài)、輸卵管內(nèi)造影劑彌留及盆腔內(nèi)造影劑彌散情況可判斷輸卵管傘端是否粘連于盆腔[10]。

3.2 鞘管法HSG適應(yīng)證

本研究中鞘管法HSG和傳統(tǒng)HSG在顯示輸卵管通暢情況及造影劑用量方面整體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在實際操作過程中，鞘管法HSG通過鞘管錐形頭端頂住宮頸外口，而宮頸為可動態(tài)變化的組織結(jié)構(gòu)，未產(chǎn)婦宮頸外口形狀為小圓形，經(jīng)產(chǎn)婦為橫線狀[11]，錐形頭端并不能完全封堵宮頸外口，會有一部分造影劑外漏，故造影劑使用量多于非經(jīng)產(chǎn)婦女性。傳統(tǒng)HSG通過宮腔內(nèi)球囊封堵宮頸內(nèi)口，故造影劑外流少，對經(jīng)產(chǎn)婦和非經(jīng)產(chǎn)婦女性造影劑用量差異不明顯。但傳統(tǒng)HSG造影檢查因?qū)m腔內(nèi)球囊造成宮腔內(nèi)壓力大及宮頸牽拉會引起明顯疼痛甚至出現(xiàn)低血糖、休克等繼發(fā)不良反應(yīng),當(dāng)宮腔內(nèi)壓力大時，容易造成造影劑逆入，遮蓋輸卵管，影響圖像質(zhì)量[12-13]。本研究中鞘管法HSG因無宮腔內(nèi)操作、幾乎無牽拉宮頸，故不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)HSG，檢查準(zhǔn)確性高。此外，鞘管法HSG檢查因無宮腔操作，方法簡便、安全，疼痛程度明顯減輕，被稱為“無痛性”輸卵管造影術(shù)，尤其適用于非經(jīng)順產(chǎn)產(chǎn)婦、宮頸外口較小的女性。

3.3 鞘管法HSG技術(shù)進(jìn)展

傳統(tǒng)的HSG因操作過程中需要充盈球囊和釋放球囊兩次操作，較鞘管法HSG操作復(fù)雜，不能一次性完成[14]。而鞘管法HSG一次推注造影劑即可清晰顯示宮腔與輸卵管，節(jié)省顯示宮腔的步驟，操作時間明顯短于傳統(tǒng)HSG[15]。筆者在造影過程中發(fā)現(xiàn)，一部分患者因傳統(tǒng)宮腔內(nèi)球囊導(dǎo)管會遮擋宮腔內(nèi)粘連，引起宮腔疾病假陰性增加。鞘管法HSG在早年即有應(yīng)用，但所有材料并不是一次性，且鞘管頭端為橡膠材質(zhì)，反復(fù)使用和消毒易變形。目前使用的鞘管法HSG是通過對原手術(shù)工具的改進(jìn)和對傳統(tǒng)HSG手術(shù)方法的革新實現(xiàn)，創(chuàng)傷性小，操作時間短。本研究者在進(jìn)行HSG操作過程中，根據(jù)操作經(jīng)驗，認(rèn)為未來鞘管法HSG使用的一次性鞘管仍有改進(jìn)空間，可將錐形頭基底部進(jìn)一步增大，增大鞘管頭與宮頸外口接觸面積，減少造影劑外漏。此外，因不同患者子宮位置不同，不同患者宮頸管和宮腔中心線不同，目前一次性鞘管先端及尾部質(zhì)地較硬，對傾斜度較大子宮，因鞘管中心線與宮頸管和宮腔中心不在同一軸線，會引起造影劑外漏，宮腔造影失敗，因此可否將鞘管尾部換成略有彈性材料，以便對不同位置子宮可調(diào)整鞘管中心線后推入造影劑，以更好地完成造影，節(jié)省操作時間，減少造影劑外漏，提高造影成功率。