劉 靜 吳順香 韓焱福 徐 光 崔 磊,2*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院整形外科，北京 100038;2.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院中心實驗室,北京 100038)

難愈性創(chuàng)面是指因糖尿病、缺血、壓力等原因導致的難以自行愈合的創(chuàng)面。通常包括糖尿病潰瘍、靜脈性潰瘍、放射性潰瘍及壓力性潰瘍等。難愈性創(chuàng)面發(fā)病機制復雜，目前盡管國內(nèi)外慢性創(chuàng)面治療技術在不斷發(fā)展，仍有部分患者的創(chuàng)面遷延不愈，治療上存在挑戰(zhàn)[1]。已有文獻[2]報道，糖尿病潰瘍等慢性難愈性創(chuàng)面往往生長因子含量少，難以啟動修復細胞的生長，導致創(chuàng)面難愈。因此，尋找新的針對性創(chuàng)面治療技術十分必要。

2001年，Choukroun 等[3]發(fā)現(xiàn)富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)，是繼富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)后第二代血小板濃縮制品，被定義為一個自體白細胞和富血小板纖維生物材料，又名Choukroun富血小板纖維蛋白(Choukroun’s PRF)。PRF通過離心自體外周血直接獲得，其制備方法簡單便捷，無須任何外源性添加劑，能持續(xù)釋放大量創(chuàng)面生長需要的多種因子[4]，應用PRF修復難愈性創(chuàng)面有一定的治療前景。目前，國內(nèi)外對PRF治療難愈性創(chuàng)面的報道少見。本課題組對收治的33例難愈性創(chuàng)面患者，應用PRF局部治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取自2014年3月至2016年3月，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院整形外科收治的慢性創(chuàng)面不愈合患者33例，其中男性25例，女性8例。年齡25～91歲。造成慢性創(chuàng)面不愈合的原因有糖尿病、長期受壓、血管性疾病、創(chuàng)傷部位血運欠佳、創(chuàng)面感染等，均為常規(guī)換藥2個月至3年未愈的慢性難愈性創(chuàng)面。

1.2 治療方法

1.2.1 PRF制備

抽取患者自體全血20 mL，立刻以400 g離心力離心10 min，靜置，夏季約10 min，冬季10～30 min，得到富血小板纖維蛋白凝塊，擠壓釋放其內(nèi)的血清，制備出具有一定形態(tài)、彈性及韌性的富血小板纖維蛋白膜。制備流程見圖1。

圖1 PRF的制備過程Fig.1 Preparation of PRFA:20 mL of whole blood was taken from the body and immediately centrifuge at 400 g centrifugal force for 10 minutes,and then standstill;B:The platelet-rich fibrin clot was obtained after the standstill.PRF:platelet-rich fibrin.

1.2.2 治療方法

先行常規(guī)換藥至創(chuàng)面清潔，感染控制，壞死組織清除充分，清創(chuàng)后，將制備好的PRF均勻涂敷于創(chuàng)面，外用透氣醫(yī)用薄膜封閉，稍加壓包扎。每周1次。外用PRF治療創(chuàng)面(圖2)。

圖2 PRF應用于創(chuàng)面Fig.2 PRF is applied to wound surfacePRF：platelet-rich fibrin.

1.3 療效評價

創(chuàng)面經(jīng)PRF治療后門診復診判斷療效，并隨訪3～6個月。

療效評價標準為：(1)痊愈：創(chuàng)面完成上皮化，即完全愈合；并計算創(chuàng)面愈合時間：創(chuàng)面完成上皮化所需時間。(2)好轉：創(chuàng)面干燥，無明顯分泌物，新鮮肉芽生長，傷口縮小。(3)無效：創(chuàng)面無肉芽組織生長，創(chuàng)面面積縮小。

安全性判斷：觀察過敏等免疫排斥反應及出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 總體情況

33例難愈性創(chuàng)面患者在接受PRF治療前，潰瘍面積0.75～21 cm2不等，平均面積為7.45 cm2。病程持續(xù)時間1～144個月不等，平均為13.9個月，詳見表1。在接受PRF治療后第2周，部分病例趨于好轉，平均在5周左右潰瘍愈合。在接受治療的33例患者中，創(chuàng)面面積減小情況具體如下：17例患者潰瘍面積縮小90%以上，占總人數(shù)51.52%；4例患者縮小81%～90%，占比為12.12%；3例患者縮小71%～80%，占比9.09%；5例患者縮小51%～70%，占比15.15%；其中8周內(nèi)愈合面積仍小于50%的病例占比12.12%，詳見表2。在3～6個月的隨訪中，沒有觀察到與PRF應用相關的嚴重不良事件。

表1 PRF治療前潰瘍持續(xù)時間Tab.1 Ulcer duration before PRF treatment

表2 PRF治療后8周內(nèi)潰瘍愈合的百分比Tab.2 Percentage of ulcer healing within 8 weeks after PRF treatment

2.2 典型病例

病例1，患者，男，43歲。Ⅱ型糖尿病17年，有肢體末梢神經(jīng)病變。2015年7月23日游泳時右足跟外側被石頭劃破，后形成右足跟外側片狀皮膚潰瘍，2015年8月13日在本院外科門診換藥，2015年8月17日入住本院中醫(yī)科，采用口服邁之靈、甲鈷胺、注射胰島素等對癥治療，血糖控制在6～8 mmol/L，會診后由創(chuàng)面修復門診清創(chuàng)后，經(jīng)PRF治療4次，創(chuàng)面基本愈合(圖3)。

圖3 應用PRF治療糖尿病足創(chuàng)面Fig.3 PRF is used to treat diabetic foot woundsA:chronic wounds on the lateral side of the heel before treatment;B:The wound was reduced seven days after the first treatment with PRF;C:The wound was healed after four times of PRF treatments,28 days in total.PRF:platelet-rich fibrin.

病例2，患者，男，69歲。腦梗死后長期臥床2年，來本科就診前半年出現(xiàn)骶尾部壓紅，未予以重視，后逐漸皮膚壞死，形成Ⅲ期壓瘡，在外院門診換藥3個月未見明顯療效。后來首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院整形外科創(chuàng)面修復門診診治，予以徹底清創(chuàng)后，行PRF治療7次(每周1次)后，創(chuàng)面愈合(圖4)。

圖4 應用PRF治療壓瘡難愈創(chuàng)面Fig.4 PRF was used to treat pressure sore wounds that are difficult to healA:The difficult-to-heal wound of the sacrum before treatment;B:With PRF treatment for four times,the wound was significantly reduced after 28 days;C:With PRF treatment for seven times,the wound healed after 49 days.PRF:platelet-rich fibrin.

病例3，患者，男，73歲。血管病變伴下肢潰瘍。在當?shù)蒯t(yī)院換藥、對癥治療后兩次行植皮手術修復創(chuàng)面，但創(chuàng)面遷延不愈12年。在首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院整形外科常規(guī)換藥2次后，于2015年4月16日首次接受PRF治療。每周1次，3次治療后下肢潰瘍創(chuàng)面愈合(圖5)。

圖5 應用PRF治療血管病變伴下肢潰瘍創(chuàng)面Fig.5 PRF is used to treat vascular lesions with ulcers of lower limbsA:Refractory calf wounds before treatment;B:The wounds healed after 21 days with 3 times PRF treatment;C:Outpatient follow-up after one month of PRF treatment,no recurrence was found.PRF:platelet-rich fibrin.

病例4，患者，男，39歲。頭部高濃度的冰醋酸燒傷后頭皮缺損伴金黃色葡萄球菌感染，于2015年5月7日首次就診，腦外科常規(guī)換藥已2個月，創(chuàng)面未見愈合。予換藥、對癥治療后，2015年6月2日接受第一次PRF治療，每周1次，經(jīng)過3次治療，創(chuàng)面于2015年6月23日基本愈合(圖6)。

圖6 應用PRF治療頭皮高濃度冰醋酸燒傷創(chuàng)面Fig.6 Application of PRF in the treatment of burn wounds of scalp with high concentration of glacial acetic acidA:scalp wound before treatment;B:After three times PRF treatment,the wound healed after 21 days.PRF:platelet-rich fibrin.

病例5，患者，女，71歲。車禍外傷，左足粉碎性骨折術后，左足皮膚軟組織缺損24 h入院。入院后予清創(chuàng)換藥、負壓密閉引流等治療，1周后行清創(chuàng)、自體PRF填充、異體脫細胞真皮內(nèi)襯、自體中厚植皮術聯(lián)合負壓密閉引流術。1周后，創(chuàng)面換藥，見植皮成活60%，可見點狀皮島，復查血糖8.91 mmol/L，請內(nèi)分泌科會診，確診Ⅱ型糖尿病。予以降糖對癥治療后，血糖波動在正常范圍。入院第3周，再次行清創(chuàng)、自體PRF填充、自體韌厚郵票植皮術聯(lián)合負壓密閉引流術。1周后，可見植皮成活大于90%，殘余若干直徑小于1 cm淺表創(chuàng)面。常規(guī)換藥后，創(chuàng)面基本愈合(圖7)。

圖7 應用PRF治療皮膚軟組織缺損Fig.7 Application of PRF in treatment of skin and soft tissue defectsA:Skin avulsion on the back of the foot,coronal position before treatment;B:Skin avulsion on the back of the foot,horizontal position before treatment;C:Autologous PRF filling,allogeneic acellular dermal lining,and autologous medium thickness skin grafting combined with negative pressure closed drainage;D:before blood sugar control;E:after blood sugar control;F:1 week after autologous PRF filling,autologous thick stamp skin grafting combined with negative pressure closed drainage.PRF:platelet-rich fibrin.

3 討論

難愈性創(chuàng)面療程長，嚴重影響患者生活質量，常規(guī)換藥往往難以治療難愈性創(chuàng)面，且費用高，療程長。雖然創(chuàng)面治療技術在不斷發(fā)展，但仍有部分慢性創(chuàng)面不能治愈。因而不斷尋找新的創(chuàng)面治療技術具有重要的臨床意義。

慢性難愈性創(chuàng)面中血小板源性生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor,FGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)及轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)等多種生長因子含量均減少[5]。為增加創(chuàng)面生長因子濃度，啟動創(chuàng)面修復，作者應用富含生長因子和細胞因子的血小板濃縮物PRF，治療慢性難愈性創(chuàng)面。筆者選取的30例患者，來首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院整形外科診治前，均經(jīng)過了2個月到3年的換藥、手術等外科治療，創(chuàng)面仍不愈合。在首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院整形外科門診及病房予以清創(chuàng)后，經(jīng)PRF治療2到7次，有效率達93.3%。療程2～7周，相比以往傳統(tǒng)治療,應用PRF治療可以快速有效的縮小創(chuàng)面，明顯縮短了療程，減少了治療費用，且未出現(xiàn)任何不良反應。其中2例無效，一例是Ⅱ型糖尿病患者，血糖未得到控制；另一例是下肢血管性疾病患者，因嚴重缺血障礙以致創(chuàng)面無法愈合。

PRF區(qū)別于PRP機械強度，能暫時覆蓋創(chuàng)面。PRF取材簡單，完全由自體全血離心制得，不添加任何如凝血酶等添加劑，杜絕了外來物質可能引起的免疫反應，應用安全。PRF特殊結構滯納了血液中大量的血小板和生長因子，通過多種糖蛋白使得血小板、生長因子與纖維蛋白發(fā)生化學鍵結合，延緩生長因子在體內(nèi)的生物降解過程，生長因子的釋放能持續(xù)7～10 d[6]，維持生長因子比如胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor,IGF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、FGF、TGF-β1、EGF、PDGF 在修復區(qū)域的有效濃度，延長了其作用時間。因而，PRF能維持創(chuàng)面生長因子濃度，避免了單一生長因子治療的缺陷[7]，能有效刺激創(chuàng)面修復細胞生長增殖，促進創(chuàng)面愈合。纖維蛋白在自然凝集過程中網(wǎng)絡了大量白細胞、中性粒細胞和單核細胞，可以釋放一定量的抗炎因子，發(fā)揮更明顯的抗感染作用[8]。

Frelinger等[9]提出創(chuàng)面愈合與血小板的激活和生長因子的釋放具有密切的聯(lián)系。作為第一代血小板濃縮制品PRP，亦含有較高比例的多種生長因子，已廣泛應用于臨床慢性創(chuàng)面治療，可促進創(chuàng)面愈合[10-12]。但與PRF相比，PRP存在較多缺陷，PRP制備時添加凝血酶和氯化鈣等添加劑，可能會引起外來物質的免疫排斥反應及交叉感染；制備時操作步驟較復雜，通常需要兩次離心；PRP纖維蛋白網(wǎng)狀結構的成熟度不如PRF，釋放生長因子持續(xù)時間明顯短于PRF。因而，臨床上應用PRF治療更安全，操作更簡單，可以更好地促進創(chuàng)面修復。

總之，PRF具有制備簡便，易于操作，生物學性能穩(wěn)定，療效確切等特點。PRF可以為細胞的生長和增殖提供機械支持，且含有大量多種生長因子，促進創(chuàng)面細胞遷移生長[13]。目前已有PRF用于口腔種植、骨再生方面臨床治療的報道[14-17]，對慢性難愈性創(chuàng)面的治療，目前國內(nèi)尚未見這方面的報道，國外有報道[18]，應用PRF治療44例Wagner 1級或2級糖尿病足潰瘍，療程20周，治愈率為73%。筆者應用PRF治療難愈性創(chuàng)面取得了明顯的臨床療效，與之相比，療程較短，無不良反應發(fā)生。不僅如此，筆者發(fā)現(xiàn)PRF不僅在治療慢性難愈合性創(chuàng)面時效果顯著，在足背剝脫傷等急性損傷的治療中也行之有效。本研究中病例5本應行皮瓣移植治療，但皮瓣移植對于供體損傷大，操作復雜，通過應用PRF填充、自體植皮術聯(lián)合負壓密閉引流術等達到治愈效果，取得了突破性進展。由于本文應用的病例不夠多，尚需進一步積累病例，進行大量基礎及臨床研究，以進一步明確作用機制、臨床適應證及療程。