孫飛，姜榮環(huán)，盧強(qiáng)，朱劍，張江林，梁東風(fēng)

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 1.風(fēng)濕病科，2.醫(yī)學(xué)心理科，3.骨科，北京 100853)

大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征(greater trochanteric pain syndrome, GTPS)是一種軟組織疼痛類疾病，舊稱“大轉(zhuǎn)子滑囊炎”，通常由臀中肌或臀小肌的肌腱病變引起，伴不同程度的局部滑囊受累，是最常引起成人髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的原因之一[1]。本病的關(guān)鍵表現(xiàn)為大轉(zhuǎn)子附近的髖外側(cè)疼痛。GTPS影響睡眠時也可導(dǎo)致乏力及全身不適，從而進(jìn)一步加重疼痛。GTPS可降低生活質(zhì)量，具有與終末期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相似的負(fù)面影響[2]。纖維肌痛(fibromyalgia, FM)是一種以全身慢性廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀[3]，F(xiàn)M在臨床中往往容易被忽略和誤診，但卻給患者心身健康造成巨大的影響。為此我們報道1例GTPS并發(fā)FM的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，51歲，因右髖痛4個月、周身酸麻脹痛3個月于2017年6月14日就診于中國人民解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕病科門診。于2017年2月無明顯誘因出現(xiàn)右髖部疼痛，右側(cè)臥位時明顯，后累及左髖，并逐漸加重致行走困難，行動需輪椅幫助。幾周后出現(xiàn)以膝、踝關(guān)節(jié)為主的周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，呈酸麻脹痛，感覺骨頭像糟爛了一樣，同時伴下背痛、頭痛、疲乏和下肢怕涼等不適。于外院右髖關(guān)節(jié)抽出幾毫升淡黃色液體，化驗無明顯異常，服用醋氯芬酸后疼痛略減輕。2016年8月患者因女兒的戀愛問題與之發(fā)生爭執(zhí)，并動手打了女兒，之后和女兒一直關(guān)系緊張，同時對打女兒一事有明顯自責(zé)，逐漸出現(xiàn)明顯焦慮、煩躁、郁悶和失眠，經(jīng)常睡醒后仍感覺累，并出現(xiàn)嚴(yán)重便秘。同期不慎從1 m高處摔坐到地上，偏右側(cè)著地，但之后無明顯疼痛。平時外出走路較多，否認(rèn)發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹、光過敏、口眼干、猖獗齲齒、肢端遇冷變色、口腔和外陰潰瘍等，體重自發(fā)病來無明顯變化。既往史、個人史無特殊，否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病史。體檢：輪椅坐位，表情痛苦。生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未及明顯異常。雙髖關(guān)節(jié)自主活動受限，右髖關(guān)節(jié)屈曲疼痛，右髖外側(cè)明顯壓痛，雙側(cè)“4”字試驗陽性，其他關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，活動度正常。

1.2 化驗及輔助檢查

血、尿、便常規(guī)均正常；紅細(xì)胞沉降率(ESR)8 mm·h- 1；C反應(yīng)蛋白(CRP)<3.11 mg·L- 1；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、甲狀旁腺激素、腫瘤標(biāo)志物以及免疫球蛋白IgA、IgE、IgM、IgG和補體C3、C4均在正常范圍；乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎、HIV病毒篩查均陰性；HLA- B27、抗核抗體譜(抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體)、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)胍氨酸多肽抗體、抗核周因子、抗角蛋白抗體均陰性。骨盆X線檢查：雙髖關(guān)節(jié)邊緣輕度硬化，關(guān)節(jié)間隙未見異常(圖1)。骶髂關(guān)節(jié)CT/MRI：均未見異常(圖2、3)。髖關(guān)節(jié)MRI：雙髖關(guān)節(jié)腔見少量長T2信號，雙側(cè)臀肌近股骨臀肌附著處見片狀長T2信號，右側(cè)為著(圖4)。腰椎MRI：未見明顯異常(圖5)。

2 結(jié) 果

初診考慮GTPS、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，給予依托考昔(60 mg，每天2次)，口服1周后髖痛部分好轉(zhuǎn)，其它部位疼痛無改善。后進(jìn)行心理狀態(tài)評估：焦慮自評量表(Self- Rating Anxiety Scale，SAS)評分，標(biāo)準(zhǔn)分50分，符合輕度焦慮；抑郁自評量表(Self- Rating Depression Scale，SDS)評分，標(biāo)準(zhǔn)分44分，符合無抑郁。疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評分5分，并測得彌漫性疼痛指數(shù)(widespread pain index，WPI)為12分，癥狀嚴(yán)重程度評分(Symptom severity scale，SSS)為5分。診斷為GTPS、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、FM、焦慮狀態(tài)，遂加用普瑞巴林(150 mg，每天2次)、氟哌噻噸美利曲辛(21 mg，每天1次)治療。1周后上述癥狀較前減輕約50%，可脫離輪椅自行行走，化驗ESR 7 mm·h- 1，CRP <1.0 mg·L- 1。后調(diào)整藥物為普瑞巴林(150 mg，每天2次)、鹽酸度洛西汀(60 mg，每天1次)、氟哌噻噸美利曲辛(10.5 mg，每天1次)、勞拉西泮(1 mg，每晚1次)、依托考昔(60 mg，每天2次)治療。2個月后髖痛、周身疼痛和下肢發(fā)涼等癥狀明顯減輕，僅活動時有輕度右髖疼痛，可行走100～200 m，情緒明顯好轉(zhuǎn)，但仍有間斷失眠、多夢。SAS評分為標(biāo)準(zhǔn)分40分，符合無焦慮；SDS評分為標(biāo)準(zhǔn)分41分，符合無抑郁；疼痛VAS評分3分；WPI 9分；SSS 5分。于外院行右髖關(guān)節(jié)注射利多卡因1支，右髖痛進(jìn)一步減輕，行走250 m無明顯不適，周身疼痛、下肢怕涼感逐漸消失。2017年12月與女兒發(fā)生爭執(zhí)后周身疼痛癥狀再發(fā)，后聯(lián)合醫(yī)學(xué)心理科給予其心理疏導(dǎo)后病情再次緩解。

3 討 論

本例髖痛為首發(fā)癥狀，且該癥狀貫穿疾病過程始終，因此首先探討髖關(guān)節(jié)疼痛的病因。臨床上引起髖關(guān)節(jié)疼痛的病因有很多，主要包括GTPS[4]、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和脊柱關(guān)節(jié)炎/強(qiáng)直性脊柱炎等。本例髖關(guān)節(jié)MRI示右側(cè)臀肌近股骨臀肌附著處明顯片狀長T2信號，提示臀肌附著處存在軟組織炎癥，這是GTPS的常見影像學(xué)征象[5]。再結(jié)合患者曾有高處摔落右髖著地的外傷史，此次發(fā)病髖部疼痛明顯，尤以右側(cè)臥位時為著，且右髖外側(cè)大轉(zhuǎn)子處局部有明顯壓痛，結(jié)合右側(cè)臀肌附著處MRI表現(xiàn)，考慮診斷GTPS成立。與此同時，患者骨盆X線檢查見雙髖關(guān)節(jié)邊緣輕度硬化，髖關(guān)節(jié)MRI檢查見雙髖關(guān)節(jié)腔少量長T2信號的影像學(xué)征象，結(jié)合既往曾于右髖抽出關(guān)節(jié)液的病史，考慮存在髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。而從影像學(xué)上看，患者髖關(guān)節(jié)未見股骨頭或髖臼畸形、發(fā)育不良以及股骨頭區(qū)“地圖征”樣改變，因此可以排除髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和股骨頭缺血壞死3種疾病。髖痛和髖關(guān)節(jié)積液是脊柱關(guān)節(jié)炎/強(qiáng)直性脊柱炎常見首發(fā)表現(xiàn)，因此需要考慮這個診斷，但本患者為中年女性，不是脊柱關(guān)節(jié)炎/強(qiáng)直性脊柱炎的高發(fā)人群，沒有典型的炎性腰背痛和外周關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，并且化驗炎癥指標(biāo)ESR和CRP正常，HLA- B27陰性，特別是骶髂關(guān)節(jié)X線、CT和MRI檢查均未見異常，因此，本例診斷脊柱關(guān)節(jié)炎/強(qiáng)直性脊柱炎的依據(jù)不足，而GTPS和髖骨關(guān)節(jié)炎的診斷對解釋髖痛、髖外側(cè)壓痛以及髖關(guān)節(jié)積液更為合理。與此同時，患者雖有下腰痛，但腰椎MRI檢查未見明顯異常，因此腰椎間盤突出等疾病亦不考慮。

值得關(guān)注的是，本例后期出現(xiàn)了周身酸麻脹痛、下肢怕涼等癥狀，這不能用GTPS和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎來解釋，因此需要考慮是否還合并其它疾病。在結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查等排除了可導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的結(jié)締組織病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及腫瘤性疾病后，我們想到了FM。FM既往在國內(nèi)多被稱為纖維肌痛綜合征，是一種以全身慢性廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神心理癥狀[3]。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)提出了新的FM分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，并于2016年進(jìn)行了修訂[7]。2016年的FM標(biāo)準(zhǔn)定義為當(dāng)患者滿足以下3種情況時可診斷為FM：(1) WPI≥7分且SSS≥5分，或WPI為4～6分且SSS≥9分；(2) 全身性疼痛，定義為5個部位(雙上肢、雙下肢和中軸區(qū))中至少4個部位有疼痛，頜、胸、腹痛不包括在內(nèi)；(3) 癥狀持續(xù)至少3個月，且疼痛程度基本相似。并且，F(xiàn)M的診斷不排除其他臨床重要疾病的存在。本例患者發(fā)病前與女兒發(fā)生矛盾導(dǎo)致出現(xiàn)一定程度的焦慮、抑郁，器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的髖痛和活動受限又同時加重了患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，從而引發(fā)包括周身疼痛、下肢怕涼在內(nèi)的多種軀體癥狀。而周身疼痛持續(xù)3個月余，WPI為12分，SSS為5分，且疼痛部位彌漫分布在四肢和頸背部等5個區(qū)域，滿足ACR 2016年FM診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以診斷FM明確。

FM在臨床上其實很常見，近年來應(yīng)用較新的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查顯示普通人群中FM的患病率在1.2%～6.4%[8- 11]，在風(fēng)濕性疾病中僅次于骨關(guān)節(jié)炎。本中心對中國FM患者的橫斷面研究顯示，F(xiàn)M患者的平均發(fā)病年齡為37歲，男女比例為1∶4.1，多數(shù)患者在發(fā)病2年后才得到確診，疼痛呈多種類型，最為常見的是酸痛(80.4%)，其次是尖銳痛(42.1%)和墜痛(30.3%)，67.4%的患者存在焦慮，87.2%的患者存在抑郁，患者的生活質(zhì)量較差并且缺乏社會支持[11]。如果出現(xiàn)器質(zhì)性疾病無法解釋的肌肉骨骼多處疼痛，同時存在一定程度的焦慮、抑郁狀態(tài)時，需要考慮到FM的可能。因為存在多系統(tǒng)臨床癥狀，F(xiàn)M患者可就診于風(fēng)濕科、骨科、疼痛科和神經(jīng)內(nèi)科等臨床各個科室，卻往往因為化驗檢查沒有明顯陽性發(fā)現(xiàn)而被各科醫(yī)生所忽視，也常被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、骨質(zhì)疏松癥、產(chǎn)后風(fēng)濕病和肌筋膜炎等疾病[12- 13]。

罹患慢性器質(zhì)性疾病的患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，這也導(dǎo)致與FM共病率較高，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、乳腺癌與FM的共病率分別為20.7%、25.83%、12%、3.8%、9.9%[14- 18]。而本例同時存在GTPS和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，具有和上述研究發(fā)現(xiàn)相似的疾病過程。當(dāng)主要癥狀同為疼痛的慢性骨關(guān)節(jié)病(如骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)并發(fā)FM時，識別出兩者共病確實較難，這需要臨床醫(yī)師很好地掌握FM的臨床特征才能做到。通常當(dāng)患者的疼痛等癥狀不能完全由器質(zhì)性疾病解釋時，應(yīng)想到并發(fā)FM的可能。本例患者在GTPS和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上并發(fā)FM，3種疾病的主要癥狀都是疼痛，混雜在一起不易分辨，容易造成對FM的漏診。從疼痛特征上看，該患者的周身酸麻脹痛不是GTPS和骨關(guān)節(jié)炎的疼痛特點，而卻是FM的特點；從對藥物治療反應(yīng)上看，本例對非甾體抗炎藥的治療反應(yīng)欠佳，也不是GTPS和骨關(guān)節(jié)炎的特點，但之后接受一些抗焦慮抑郁藥物鹽酸度洛西汀、氟哌噻噸美利曲辛以及鈣離子通道調(diào)節(jié)劑普瑞巴林后癥狀卻獲得緩解，這也從側(cè)面說明了該患者的“疼痛”包含了“炎癥性”和“神經(jīng)心理性”兩種成分。FM是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的疼痛障礙，焦慮、抑郁等負(fù)性心理因素導(dǎo)致了中樞神經(jīng)對疼痛感知的敏化，從而使局部“炎癥性”疼痛放大并擴(kuò)展為廣泛性疼痛[19]。

本例患者存在GTPS和骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)，髖痛的癥狀與此密切相關(guān)，然而患者心理、情緒的變化卻時刻影響著總體癥狀的起伏，在其病情演變中發(fā)揮著重要作用。發(fā)現(xiàn)這一問題后我們給予患者行相關(guān)自評量表評估，得到患者的SAS標(biāo)準(zhǔn)分為50分，提示輕度焦慮。經(jīng)給予抗焦慮抑郁藥物氟哌噻噸美利曲辛、鹽酸度洛西汀、勞拉西泮以及兼具止痛和抗焦慮作用的普瑞巴林治療后，患者心情和情緒狀態(tài)明顯改善，周身疼痛和髖痛等癥狀也隨之減輕，復(fù)測SAS標(biāo)準(zhǔn)分為40分，提示焦慮好轉(zhuǎn)。但當(dāng)患者再次經(jīng)歷負(fù)性生活事件(和女兒吵架)后心理和軀體癥狀再次加重，這也印證了心理因素和軀體癥狀之間的緊密聯(lián)系。

綜上所述，對患者的器質(zhì)性疾病、心理狀態(tài)和家庭情況進(jìn)行整體分析，本例最終確診為GTPS、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和FM。其實，軀體疾病合并心理問題的情況臨床各科都很常見，軀體疾病可以引發(fā)焦慮、抑郁，而焦慮、抑郁往往又會加重軀體疾病的原有癥狀或?qū)е滦碌陌Y狀出現(xiàn)，這通常使臨床情況變得復(fù)雜。此時，只有探究疾病的心身因素，踐行“生物- 心理- 社會”的整體醫(yī)學(xué)模式，才能做到更全面、整體地認(rèn)識疾病和病人，從而給予患者更加科學(xué)、合理、全面的診斷和治療。

聲明：本文無利益沖突。