王玉娜，周霞，李藝，鐘慧娟，王小燕，朱海霞，李磊

(1.連云港市第一人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 連云港 222000； 2.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 宿遷 223800；3.淮安市第一人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 淮安 223000； 4.鹽城市第一人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 鹽城 224006；5.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院 附屬連云港第四人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

癌癥患者的睡眠問題發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般人群，是最常見的癥狀之一[1]。常見的睡眠紊亂包括入睡困難、夜間易醒、早醒及睡眠效率低等。癌癥患者的睡眠問題一直沒有得到應(yīng)有的重視[2]，相當(dāng)一部分的睡眠紊亂會慢性化，對生活質(zhì)量影響很大。

前瞻性研究發(fā)現(xiàn)較低的神經(jīng)質(zhì)人格水平預(yù)示著睡眠質(zhì)量良好，這提示神經(jīng)質(zhì)人格對睡眠紊亂影響較大[3]。神經(jīng)質(zhì)也是抑郁、焦慮等情緒癥狀發(fā)生的人格素質(zhì)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)癌癥患者的焦慮、抑郁等情緒問題和睡眠紊亂共病現(xiàn)象，且這些情緒癥狀與睡眠質(zhì)量顯著相關(guān)[5]。癌癥患者人群中睡眠紊亂、情緒問題和神經(jīng)質(zhì)人格三者間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究揭示。

本研究調(diào)查住院癌癥患者的睡眠質(zhì)量、抑郁焦慮等情緒癥狀和神經(jīng)質(zhì)人格的狀況，并進(jìn)一步分析負(fù)性情緒在神經(jīng)質(zhì)人格和睡眠紊亂間的中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取橫斷面調(diào)查設(shè)計，于2020年2月18日至3月20日在連云港、淮安、鹽城及宿遷4家三級甲等醫(yī)院腫瘤科住院的患者中共邀請257例成年(≥18周歲)住院癌癥患者參與調(diào)查，其中208例同意參與調(diào)查，去除調(diào)查問卷未完成的患者，共202例患者的問卷有效。調(diào)查數(shù)據(jù)納入最終統(tǒng)計，其中連云港128例，淮安41例，宿遷21例，鹽城12例。受試者中男104例(51.49%)，女98例(48.51%)；年齡(57.41±12.43)歲；未婚1例(0.50%)，已婚183例(90.59%)，離婚或喪偶18例(8.91%)；教育水平小學(xué)及以下57例(28.22%)，初中72例(35.64%)，高中或中專43例(21.29%)，大專及以上30例(14.85%)；診斷為消化系統(tǒng)腫瘤77例(38.12%)，呼吸系統(tǒng)腫瘤50例(24.75%)，婦科腫瘤及乳腺癌49例(24.26%)，血液系統(tǒng)腫瘤10例(4.95%)，泌尿系統(tǒng)腫瘤7例(3.47%)，頭頸部腫瘤5例(2.48%)，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤4例(1.98%)。

1.2 評估

受試者簽署知情同意書后完成調(diào)查問卷，包含一般情況調(diào)查表(用于記錄包含性別、婚姻狀態(tài)、年齡和診斷等一般信息)及其他心理評定量表。

1.2.1 患者健康問卷- 9(Patient Health Questionnaire- 9, PHQ- 9) PHQ- 9共包含9個自評問題，全面覆蓋了DSM- 5中抑郁發(fā)作的9個癥狀，是近年來廣泛應(yīng)用的一種抑郁癥狀高效自評工具。該量表在中國綜合醫(yī)院就診的患者中信度、效度良好，與漢密爾頓抑郁量表的總得分一致性高，以總分≥10分作為篩選抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)具有較高的敏感度與特異度[6]。

1.2.2 廣泛性焦慮障礙問卷- 7(General Anxiety Disorder- 7, GAD- 7) GAD- 7是一個包含7個條目問題的自評問卷，用于評估廣泛性焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。該量表在中國綜合醫(yī)院就診人群中信度、效度良好，以總分≥9分作為篩選廣泛性焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)具有良好的敏感度和特異度[7]。

1.2.3 匹茲堡睡眠指數(shù)問卷(The Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) PSQI是評估睡眠質(zhì)量的權(quán)威工具，它評估了被試近1個月來的睡眠質(zhì)量及睡眠問題，全部完成需要10 min左右，共包含19個自評問題，可分為7個因子，另有5個問題是詢問受試者床伴的，用于睡眠障礙的臨床分型，不參與計分，因此在本研究中刪除了這5個條目。該量表在中國原發(fā)性失眠及普通人群中信度、效度良好，以睡眠指數(shù)≥5分作為識別睡眠障礙的分界值[8]。

1.2.4 艾森克個性測驗的神經(jīng)質(zhì)分量表(EPQ- N) 使用龔耀先教授的EPQ成人修訂版。國內(nèi)學(xué)者使用拓廣等級展開模型證實(shí)了其中的神經(jīng)質(zhì)分量表具有良好的單維性[9]。因此，本研究使用EPQ- N的24個條目評估被試的神經(jīng)質(zhì)人格，以原始分累加反映受試者神經(jīng)質(zhì)人格的程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用開源統(tǒng)計軟件R語言psych、lavaan及semPlot包完成數(shù)據(jù)描述與分析，計數(shù)資料使用例數(shù)和百分比描述，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，睡眠質(zhì)量在性別、教育水平及婚姻狀態(tài)分組的組間比較采用Kruskal- Wallis 秩和檢驗，各量表分?jǐn)?shù)和年齡以及各量表分?jǐn)?shù)間關(guān)系使用Spearman相關(guān)進(jìn)行分析。

將單因素分析時存在統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling, SEM)，將焦慮、抑郁納入潛變量“情緒癥狀”，驗證情緒癥狀在神經(jīng)質(zhì)和睡眠質(zhì)量間的中介效應(yīng)。應(yīng)用加權(quán)最小二乘法(Weighted Least Squares Mean and Variance, WLSMV)評價參數(shù)。模型擬合良好的標(biāo)準(zhǔn)如下：χ2/DF<3、比較擬合指數(shù)(Comparative Fit Index, CFI)>0.90、非范擬合指數(shù)(Tucker- Lewis Index, TLI)>0.90、近似誤差均方根(Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA)<0.08和標(biāo)準(zhǔn)根平均剩余(Standardized Root Mean Residual, SRMR)<0.08用于評估模型的擬合度。CFI、TLI、RMSEA以及SRMR<0.08表示模型擬合良好[10]。SEM同時計算了中介效應(yīng)模型的直接、間接和總效應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 癌癥患者的睡眠質(zhì)量與影響因素分析

受試者 PHQ- 9、GAD- 7、PSQI和EPQ- N的評分分別為(7.36±5.98)、(5.39±5.58)、(7.88±4.33)、(8.72±6.56)分。以各量表的分界值篩查，受試者中睡眠障礙161例(79.70%)、抑郁障礙67例(33.17%)和焦慮障礙55例(27.23%)。不同性別、教育水平及婚姻狀態(tài)的組間比較未發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量有顯著性差異(P>0.05)；睡眠質(zhì)量與年齡無顯著相關(guān)(r=-0.08，P=0.28)。睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁及神經(jīng)質(zhì)人格均顯著相關(guān)(r=0.54～0.64,均P<0.001)，見表1。

表1 各量表間的相關(guān)系數(shù)矩陣(n=202)

2.2 癌癥患者睡眠質(zhì)量及影響因素的中介效應(yīng)分析

驗證情緒癥狀在神經(jīng)質(zhì)人格和睡眠質(zhì)量中的中介效應(yīng)模型如圖1所示，SEM分析發(fā)現(xiàn)該模型擬合度良好，χ2/DF=2.08(P=0.15)、CFI=0.99、TLI=0.94、RMSEA=0.07(0～0.22)、SRMR=0.01。情緒癥狀在神經(jīng)質(zhì)人格和睡眠質(zhì)量間的中介效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，效應(yīng)值及效應(yīng)占比率見表2。

表2 惡性腫瘤患者負(fù)性情緒的中介效應(yīng)模型

3 討 論

本研究以PSQI為篩選工具，發(fā)現(xiàn)癌癥住院患者睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)79.70%。這和國外報道的超過75%相當(dāng)[11]。睡眠紊亂與日間疲勞癥狀關(guān)系密切[12]，由此導(dǎo)致日間功能和生活質(zhì)量受損。此外，睡眠缺乏可能增加癌癥的發(fā)生風(fēng)險[13]、影響癌癥患者的生存期[14]。所以，睡眠質(zhì)量改善是癌癥患者護(hù)理工作重點(diǎn)之一。遺憾的是，癌癥患者中僅5%的睡眠紊亂主訴得到了恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)建議[15]。癌癥患者的睡眠問題應(yīng)得到進(jìn)一步重視。

高神經(jīng)質(zhì)人格的個體傾向于在受到刺激時快速喚醒和緩慢抑制[16]，這種高喚醒素質(zhì)是睡眠障礙的易感因素。神經(jīng)質(zhì)人格是睡眠紊亂最重要的預(yù)測因素[17]。另一方面，高神經(jīng)質(zhì)人格個體的情緒感知與情緒反應(yīng)能力差，會對負(fù)面情緒做出更強(qiáng)烈的反應(yīng)。抑郁、焦慮是癌癥患者常見的負(fù)性情緒，與睡眠障礙的共病現(xiàn)象很常見，且抑郁、焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中均包含睡眠紊亂癥狀。抑郁、焦慮等精神障礙患者有特征性的多導(dǎo)睡眠腦電圖(polysomnography, PSG)改變[18]；抑郁焦慮可能導(dǎo)致個體處于高警覺狀態(tài)進(jìn)而出現(xiàn)睡眠紊亂；負(fù)性情緒也是睡眠問題的預(yù)測因素[19]；而隨訪研究發(fā)現(xiàn)，基線期罹患抑郁癥預(yù)示患者后續(xù)出現(xiàn)睡眠時間減少[20]。本研究首次在中國癌癥患者群體中檢驗了神經(jīng)質(zhì)人格、負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量三者的關(guān)系，驗證了負(fù)性情緒是顯著的中介因素，這為澄清癌癥患者睡眠紊亂與情緒的關(guān)系提供了初步的證據(jù)。

本研究還有許多不足之處：首先，本研究未限定癌癥類型，考慮到各種類型癌癥病理過程的異質(zhì)性，有必要針對常見癌癥類型(例如乳腺癌、肺癌和胃癌等)開展進(jìn)一步比較研究以揭示不同癌癥類型的睡眠與心理問題的差異。其次，患者的睡眠紊亂是通過主觀量表評定，可能存在回憶偏倚，在今后研究中可考慮客觀監(jiān)測技術(shù)(如PSG)測量患者的睡眠狀況。最后，本研究為橫斷面設(shè)計，中介效應(yīng)模型在本研究納入樣本中擬合良好，提示該理論模型可接受，對于這一結(jié)果應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。一方面，抑郁焦慮的中介作用仍需要進(jìn)一步的隨訪研究驗證，有學(xué)者認(rèn)為負(fù)性情緒和睡眠障礙的關(guān)系是雙向的，也有研究指出睡眠異常是抑郁、焦慮等情緒問題的風(fēng)險因素[21- 22]，生理層面上抑郁焦慮和睡眠紊亂均有生物節(jié)律、神經(jīng)內(nèi)分泌等層面的相似變化[23]，有必要在未來研究中引入這些生理指標(biāo)；另一方面，已有研究發(fā)現(xiàn)睡眠相關(guān)認(rèn)知(功能失調(diào)信念和主觀睡眠缺失)分別是神經(jīng)質(zhì)- 失眠和負(fù)性情緒- 失眠路徑中的中介因素[24]。進(jìn)一步研究有必要考慮這些認(rèn)知因素在癌癥患者睡眠障礙發(fā)生和維持過程中的作用。

總之，癌癥患者的睡眠問題十分常見，需要引起重視。本研究初步證實(shí)了負(fù)性情緒中介了神經(jīng)質(zhì)人格影響癌癥患者睡眠紊亂的病理心理過程，也為臨床診治過程中針對性干預(yù)提供了思路。