造成傳染病在醫(yī)院里蔓延的原因不是無(wú)知，不是缺乏相關(guān)的技術(shù)知識(shí)，而是部分的醫(yī)護(hù)人員沒有遵守規(guī)章，沒有正確地對(duì)技術(shù)知識(shí)加以應(yīng)用;再就是病人家屬的探視也會(huì)造成感染的發(fā)生。的確，要讓每個(gè)人都遵守規(guī)章很難。150多年過去了，手術(shù)室里謹(jǐn)小慎微的精神為什么一直沒能傳播到那扇雙層門之外？這還真是個(gè)謎。

12月的某一天，我和傳染病專家黛博拉·橫江、微生物學(xué)家蘇珊·馬里諾一起在醫(yī)院巡視。她倆在醫(yī)院的感染防控組工作，專職負(fù)責(zé)杜絕醫(yī)院內(nèi)病菌感染和蔓延的現(xiàn)象。這可不是個(gè)在人前閃耀光輝的工作，她們也都是非常樸實(shí)低調(diào)的人。橫江45歲，馬里諾50多歲。盡管外表普普通通，但她們已經(jīng)成功處理過多次危機(jī)，比如流感軍團(tuán)病和致命的細(xì)菌性腦膜炎，幾個(gè)月前，還控制了疑似瘋牛病的傳播。

根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）的數(shù)據(jù)，每年有200萬(wàn)美國(guó)人在醫(yī)院里受到感染，其中更有9萬(wàn)人死于感染。橫江說，在感染防控組的工作中，最困難的部分其實(shí)不是與各種各樣的傳染病對(duì)抗，也不是處理病患和員工中有時(shí)會(huì)產(chǎn)生的恐慌情緒，而是敦促像我這樣的臨床醫(yī)生按照要求去做一件事。這件事做好了，就能夠有效遏制感染擴(kuò)散，那就是要及時(shí)洗手。

她們采取的措施可以說是細(xì)致入微。她們?cè)谕饪茦菍永锏教帍堎N提示海報(bào);將原有的洗手池重新擺放位置，加裝了一些新的，并將其中一些改造成自動(dòng)式;專門斥資5000美元購(gòu)買了“預(yù)防手推車”，車中存放了一些方便攜帶、外觀也很漂亮的小包，每個(gè)小包里洗滌劑、手套、手術(shù)衣等用品一應(yīng)俱全;對(duì)執(zhí)行效果最好的科室，還發(fā)放免費(fèi)的電影票以示獎(jiǎng)勵(lì)。盡管如此，情況依然沒有得到任何改善。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我們醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士洗手的次數(shù)僅為應(yīng)有的1/3到一半，與其他醫(yī)院并無(wú)區(qū)別。我們和流鼻涕的病人握手，從傷處剝除粘住的衣物，用聽診器緊貼汗?jié)竦男乜冢蟠蟛糠秩隧敹嗍窃诎状蠊由喜鋷紫率?，然后繼續(xù)該干什么干什么：看下一個(gè)病人，在病歷上狂寫，甚至直接抓取食物。

曾經(jīng)是產(chǎn)婦死亡的頭號(hào)殺手：醫(yī)生的手

讓人尷尬的是，這種情況由來已久，一點(diǎn)兒也不稀奇。1847年，28歲的維也納產(chǎn)科醫(yī)生伊格納茲·塞麥爾維斯曾提出一項(xiàng)著名的論斷。他認(rèn)為，醫(yī)生們沒有注意始終、徹底地保持雙手清潔，因此造成產(chǎn)褥熱的罪魁禍?zhǔn)渍撬麄冏约?。產(chǎn)褥熱也叫作產(chǎn)后熱，在塞麥爾維斯的時(shí)代是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的頭號(hào)殺手。那時(shí)人們尚未認(rèn)識(shí)到細(xì)菌是產(chǎn)褥熱的病因，在產(chǎn)婦分娩后通過陰道傳染至子宮。

在塞麥爾維斯工作的醫(yī)院里，每年有3000名婦女生產(chǎn)，其中600多人死于這種疾病，死亡率高達(dá)20%！相比之下，在家分娩的產(chǎn)婦的死亡率只有1%。塞麥爾維斯由此得出結(jié)論，是醫(yī)生自己在病人之間傳播疾病。于是，他下令在他的病房里，所有醫(yī)生和護(hù)士在處理完一名患者后都必須用指甲刷和氯溶液擦洗雙手。結(jié)果，產(chǎn)婦死亡率立刻下降至1%。這原本是確鑿無(wú)疑的證據(jù)，說明他的理論是正確的。然而，在其他地方，醫(yī)生的行為習(xí)慣并沒有改變。有些同僚甚至被他的言論激怒，在他們看來，醫(yī)生絕不可能殺害自己的病人。最后，塞麥爾維斯非但沒有得到人們的尊敬，反而被趕出了醫(yī)院。

塞麥爾維斯本人行事古怪，他拒絕公開任何證據(jù)來支持他的理論，也不愿意在動(dòng)物身上進(jìn)行科學(xué)試驗(yàn)來證實(shí)自己。相反，每當(dāng)有人要求他提供證據(jù)時(shí)，他都認(rèn)為那是對(duì)自己的侮辱，總是滿懷敵意地抨擊對(duì)方。他自己的手下也反對(duì)他。丟了維也納的職位以后，他又來到布達(dá)佩斯，在那里，他會(huì)站在洗手池邊嚴(yán)厲斥責(zé)每個(gè)忘記擦洗雙手的人。人們開始故意躲避他，有時(shí)甚至暗中破壞他定下的洗手制度。塞麥爾維斯的確是個(gè)天才，但也是個(gè)狂人，這讓他注定只能以失敗告終。

直到20年之后，外科消毒法的創(chuàng)始人，英國(guó)醫(yī)生約瑟夫·李斯特才在醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上重新提出外科消毒的倡議，當(dāng)然，他的闡述更為清晰，語(yǔ)氣更令人信服，態(tài)度也更加謙恭。

可惜，在已經(jīng)過去150多年的今天，你還是不得不懷疑，是不是一定要像塞麥爾維斯那樣的狂人才能改變洗手這件事的現(xiàn)狀。想想橫江、馬里諾她們面臨的是怎樣的挑戰(zhàn)吧。人身體的每一寸肌膚上都有細(xì)菌存在，人手上每平方厘米的細(xì)菌總量從5000個(gè)到500萬(wàn)個(gè)不等，頭發(fā)、腋下和腹股溝里的細(xì)菌數(shù)量更為密集。手部深層皮膚的細(xì)菌，想要清除它們非常困難，即使擦洗和消毒也無(wú)濟(jì)于事。最糟糕的地方非指甲縫莫屬。因此，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）頒布的指導(dǎo)方針要求，醫(yī)護(hù)人員不得留指甲，并不得佩戴人造指甲。

普通肥皂最多只能起到中等程度的滅菌作用，其含有的去污劑成分能夠去除不那么頑固的灰塵和污垢，連續(xù)洗滌15秒也僅能殺死少量的細(xì)菌。塞麥爾維斯就是發(fā)現(xiàn)普通肥皂的作用有限，才采用氯溶液來消毒的。特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化學(xué)成分，可以瓦解微生物膜和蛋白質(zhì)。不過，即使選用了合適的肥皂，想要正確地洗手，也要遵循一個(gè)嚴(yán)格的程序：首先，必須摘下手表、戒指和其他珠寶首飾（這些物品最容易藏污納垢）;然后，用熱的自來水濕潤(rùn)雙手，涂抹肥皂并使肥皂泡覆蓋手部的所有表面，直到雙臂1/3的位置，肥皂泡的停留時(shí)間要遵照生產(chǎn)廠商的建議（通常是15～30秒）;沖洗整整30秒;用干凈的一次性毛巾徹底擦干，最后用擦手毛巾關(guān)閉水龍頭。接觸任何一名病患之后，都必須重復(fù)上述步驟。

幾乎沒人能堅(jiān)持完成上述流程，而且好像根本不可能做到。每天早晨巡房，住院醫(yī)生都要在1小時(shí)以內(nèi)檢視20位病人。重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士們通常也要接觸差不多數(shù)量的患者。按規(guī)定，接觸每位患者之后都必須洗手，這樣一來，就算把每次洗手的時(shí)間控制在1分鐘，醫(yī)護(hù)人員也要花去1/3的工作時(shí)間專門用來洗手。而且，如此頻繁地洗手還會(huì)刺激皮膚、引起皮炎，這本身就會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌數(shù)量增多。

酒精凝膠的刺激性比肥皂低，歐洲已經(jīng)采用這種方式將近20年，美國(guó)最近幾年才開始普及。這種東西使用起來要省事得多，大約只需花15秒左右把凝膠擦遍整個(gè)手掌和手指，讓它風(fēng)干即可。給液器可以放置在病床邊，取用起來也很方便，無(wú)須專門走到洗手池邊。有趣的是，純酒精的殺菌效果并不好，酒精濃度在75%時(shí)能夠更加有效地殺滅細(xì)菌。

隨著凝膠的普遍應(yīng)用，遵守正確手部清潔程序的醫(yī)護(hù)人員比率大幅提高，由原先的大約40%上升到70%。但讓人頭痛的是，醫(yī)院里的病菌感染率卻一點(diǎn)兒也沒下降，這說明70%的遵守率根本就不夠，還是會(huì)給細(xì)菌傳播提供充足的機(jī)會(huì)。事實(shí)上，耐藥性葡萄球菌和糞腸球菌的感染率還在持續(xù)增長(zhǎng)。每天，橫江都會(huì)統(tǒng)計(jì)當(dāng)日的記錄表。前不久的一天，我和她一起查看記錄，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的700名病患中有63人感染了MRSA（耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌），另外22人身上發(fā)現(xiàn)有VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）。很不幸，與美國(guó)各家醫(yī)院的感染率不相上下。

超強(qiáng)耐藥性細(xì)菌的感染率上升已經(jīng)演變成全世界的噩夢(mèng)。1988年，英國(guó)的一間腎臟透析室受到感染，VRE首次暴發(fā)性蔓延。到1990年，這種病菌走出英國(guó)國(guó)境，到其他國(guó)家安家落戶，在美國(guó)，每1000名重癥監(jiān)護(hù)室的病人當(dāng)中就有4個(gè)被感染。而到了1997年，重癥監(jiān)護(hù)病人遭遇感染的概率竟然上升到23%。一旦，或者干脆更恰當(dāng)?shù)卣f，當(dāng)更具危險(xiǎn)性的微生物（比如禽流感病毒，或是從未見過的、更致命的細(xì)菌）出現(xiàn)的時(shí)候，將會(huì)是怎樣的情形？“那將是一場(chǎng)浩劫。”橫江說。

恐怕只有像塞麥爾維斯那樣對(duì)洗手這件事無(wú)比執(zhí)著才行。目前，橫江、馬里諾和她們的同事已經(jīng)著手在醫(yī)院的各樓層隨機(jī)抽查。她們事先沒有通知就直接進(jìn)入各個(gè)病房，檢查是否有溢出的液體未經(jīng)處理，衛(wèi)生間有沒有打掃，龍頭是否滴水，凝膠給液器是不是空的，針盒是不是裝得太滿，手套和醫(yī)用罩衣是否儲(chǔ)備充足等;她們還要看護(hù)士在處理病人傷口處的衣物和導(dǎo)尿管時(shí)是否戴了手套，因?yàn)檫@些東西都是感染的通道;當(dāng)然了，她們也會(huì)留意觀察大家在接觸新的病人之前有沒有把手洗干凈。一旦發(fā)現(xiàn)問題，她們總會(huì)毫不猶豫地當(dāng)面指出。

她們討厭這樣工作，她們可不想自己成為抓捕感染的警察，這樣既無(wú)趣也無(wú)效。醫(yī)院共有12層病房，每層都有4個(gè)不同的分區(qū)，學(xué)塞麥爾維斯那樣在洗手池邊怒目而視？她們可做不到。而且，這樣做的話，她們還要冒著招惹同事極大反感的危險(xiǎn)。

我翻閱了業(yè)內(nèi)最具權(quán)威性的雜志，但是我遺憾地發(fā)現(xiàn)，那些致力于改變現(xiàn)狀的試驗(yàn)無(wú)一例外地以失敗告終。人們最大的希望是找到一種肥皂或洗手液，能夠保持皮膚無(wú)菌幾小時(shí)，這樣事情就會(huì)簡(jiǎn)單多了，對(duì)我們大家都好，只可惜這種東西還沒被發(fā)明出來。一位專家因此半開玩笑地提議，最好的辦法也許是放棄洗手，大家都不去接觸病人。

遇到困難時(shí)，我們總是期待出現(xiàn)毫不費(fèi)力的解決辦法，最好是通過一個(gè)簡(jiǎn)單的變化就能把問題一筆勾銷。不過往往都事與愿違。想獲得成功，必須朝正確的方向邁進(jìn)100步，雖然每步都很短小，但一步接著一步，不能犯錯(cuò)，不能松懈，人人都得努力投入。醫(yī)生常常被認(rèn)為是獨(dú)立的腦力工作者，但其實(shí)比起診斷出什么疑難病例，確保每個(gè)人都洗手這種事能夠更大地促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

在李斯特的倡議之后，人們?cè)絹碓街匾暿中g(shù)室里的消毒滅菌工作，但我們?cè)卺t(yī)院病房里的表現(xiàn)卻始終不盡如人意。兩者的差別竟然如此巨大！在手術(shù)室里，沒有人會(huì)認(rèn)為清洗雙手的遵守率達(dá)到90%就足夠了。要是哪個(gè)醫(yī)生或護(hù)士沒有洗干凈雙手就接近手術(shù)臺(tái)，我們都會(huì)驚駭不已。

李斯特時(shí)代以來，我們?cè)谑中g(shù)室中對(duì)自己的要求越來越高?，F(xiàn)在，我們一定要穿戴無(wú)菌手套和手術(shù)服，戴口罩，戴帽子;我們?cè)诓∪说钠つw上涂抹抗菌劑，在他們的身體上蓋消毒鋪單;我們把手術(shù)器械放進(jìn)高壓蒸汽滅菌器里消毒，如果某些器械過于精密，不能高壓滅菌，我們會(huì)選用化學(xué)滅菌法……

洗手的革命

美國(guó)前財(cái)政部部長(zhǎng)、美國(guó)鋁業(yè)公司的首席執(zhí)行官保羅·奧尼爾曾經(jīng)來到賓夕法尼亞州的匹茲堡，主持一個(gè)地區(qū)性醫(yī)療改革試點(diǎn)項(xiàng)目。他把解決醫(yī)院感染問題當(dāng)作首要大事。為了證明問題可以解決，他安排工程師彼得·佩雷進(jìn)駐匹茲堡退伍軍人醫(yī)院。彼得設(shè)計(jì)出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化供應(yīng)體制，在病床邊不但備有罩衣和手套，還有紗布、膠帶和其他一切所需品，這樣大家就不必為尋找這些東西在病房?jī)?nèi)外來回奔走了;聽診器最容易帶來交叉感染，他在每間病房的墻上配備專用的聽診器。他開展并實(shí)施了幾十項(xiàng)類似的簡(jiǎn)化性變革，既減少了感染蔓延的概率，也降低了保持清潔的難度。換句話說，他讓醫(yī)院的每個(gè)病房都像手術(shù)室一樣運(yùn)作。實(shí)施這種策略之后，通過醫(yī)院傳染致死的MRSA病例從每個(gè)月4～6例減少到每年4～6例，感染率下降了將近90%。

不過，盡管有一系列的鼓勵(lì)措施和倡導(dǎo)行動(dòng)，兩年后，這家醫(yī)院里只有一個(gè)科室還在堅(jiān)持這些新做法。而且，在佩雷離開到別處去做另外的項(xiàng)目以后，原先那個(gè)科室也漸漸不再保持“查殺”了。奧尼爾失望地撤銷了這個(gè)項(xiàng)目，因?yàn)榍闆r沒有從根本上得到改變。

然而，關(guān)于變革的信念并沒有熄滅。曾經(jīng)協(xié)助佩雷的一名外科醫(yī)生喬恩·勞埃德仍在繼續(xù)苦苦思索變革的方法?！罢蚱睢备拍罱o勞埃德帶來了啟發(fā)，可以借助人們已有的能力而非外部建議來指示他們必須如何改變。到2005年3月，他和佩雷成功說服匹茲堡退伍軍人醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層，嘗試用正向偏差法解決醫(yī)院感染問題。他們與醫(yī)院里各級(jí)別的相關(guān)人員一起展開了一系列歷時(shí)30分鐘的小組討論。參與討論的包括餐飲服務(wù)人員、大樓管理員、護(hù)士、醫(yī)生甚至還有病人。每次會(huì)議，改革小組基本上都以此為開場(chǎng)白：“我們聚集在這里，是為了解決醫(yī)院感染問題，至于如何解決這個(gè)問題，我們希望了解你們的意見。”沒有人發(fā)出指令，也沒有專家提出應(yīng)當(dāng)采取哪些措施。

大家爭(zhēng)相獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。有人指出哪些地方還沒放置凝膠給液器，有人提供防止罩衣和手套供應(yīng)不足的辦法，還有人點(diǎn)到一些護(hù)士的姓名，說她們似乎總能記住清洗雙手，甚至還會(huì)教病人洗手。很多人說，這是第一次有人詢問他們應(yīng)該怎么做。

以往的行為模式開始發(fā)生變化。40個(gè)新的給液器送到以后，員工們會(huì)自行把它們放到合適的位置;從前要是看到醫(yī)生忘了洗手，護(hù)士們是不會(huì)當(dāng)面提出的，現(xiàn)在知道其他護(hù)士會(huì)直接向醫(yī)生提意見，她們也會(huì)照做;有8位物理治療師不愿意戴手套給病人作治療，覺得看起來傻乎乎的，但另外2個(gè)同事勸他們說，戴個(gè)手套其實(shí)沒什么大不了的。

在醫(yī)院網(wǎng)站和內(nèi)部報(bào)刊上，改革小組把收集來的意見和醫(yī)院里發(fā)生的每一點(diǎn)一滴的進(jìn)步都毫無(wú)遺漏地公布出來，挨個(gè)部門張貼每月成果。當(dāng)然，他們也實(shí)施細(xì)致的監(jiān)督，例如，為每位入院和出院病人進(jìn)行鼻腔細(xì)胞培養(yǎng)。投入試驗(yàn)改革一年后，整個(gè)醫(yī)院的MRSA感染率就下降為零，要知道，他們已經(jīng)有好多年沒有取得這樣顯著的進(jìn)步了。

之后，羅伯特·伍德約翰遜基金會(huì)和猶太醫(yī)療基金會(huì)投資數(shù)百萬(wàn)美元，要將這個(gè)方法應(yīng)用到全美國(guó)范圍內(nèi)另外10家醫(yī)院里。勞埃德提出警告說，匹茲堡獲得的成效能否持久還是個(gè)未知數(shù)，這里的成功能否在美國(guó)其他地區(qū)如法炮制也是個(gè)未知數(shù)，但不管怎樣，這確實(shí)是一個(gè)世紀(jì)以來最引人注目也最有效的解決辦法。

（摘自浙江人民出版社《醫(yī)生的精進(jìn)：從仁心仁術(shù)到追求卓越》 ??作者：[美]阿圖·葛文德 ?主編：王一方 ?譯者：李璐）