田永福 李陽陽 盧博 劉繼權(quán) 郭建剛

急性血源性骨髓炎起病急，進(jìn)展快，早期未及時(shí)診治，易出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，刺激骨骺，以及鄰近關(guān)節(jié)感染等問題。如疾病進(jìn)一步發(fā)展可形成慢性骨髓炎，出現(xiàn)節(jié)段性死骨、病理性骨折、肢體不等長等并發(fā)癥[1]。因此，急性血源性骨髓炎的早期診斷及治療至關(guān)重要[2-3]。為提高急性血源性骨髓炎的診治療效，2015年6月至2019年2月，本科室對傳統(tǒng)的“開窗置管沖洗引流”治療方法進(jìn)行改進(jìn)，采用“開窗病灶清除結(jié)合載敏感抗生素磷酸鈣植入”治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

急性血源性骨髓炎患者共33例納入研究，男性20例，女性13例，年齡為2～16歲，平均(10.2±3.5)歲。其中脛骨骨髓炎10例(中上段4例，中下段6例)，腓骨骨髓炎4例(中上段1例，中下段3例)，股骨骨髓炎15例(中上段1例，中下段13例，全段1例)，肱骨骨髓炎中上段1例，跟骨骨髓炎2例，骶骨骨髓炎1例。患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌25例，其中12例為耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，表皮葡萄球菌6例，鏈球菌2例。誘發(fā)因素為呼吸道感染18例(扁桃體感染15例，肺炎3例)，扭傷史3例。無明誘因12例。伴膿毒血癥者5例?；颊呒覍賹χ委煼桨妇橥?，自愿選擇病灶清除結(jié)合載抗生素磷酸鈣植入治療。

1.2 治療方法

入院后常規(guī)行X線、MRI檢查?；贾夥竞箐伣?，在CT定位下穿刺，穿刺針負(fù)壓逐層穿刺抽吸至骨皮質(zhì)，將穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及革蘭染色涂片檢查。穿刺液為膿液者明確骨髓炎診斷，穿刺無膿液者給予活檢針穿刺活檢并送病理，然后經(jīng)穿刺通道置入引流管，接負(fù)壓引流器引流，減輕局部及全身的炎癥反應(yīng)。穿刺術(shù)后給予靜脈用藥抗感染治療，為徹底清除病灶做準(zhǔn)備。

結(jié)合患肢X線片和MRI檢查確定患肢病灶清除范圍，保護(hù)周圍骨膜及骨質(zhì)血運(yùn)的情況下，徹底清除肌間膿腫，縱行骨質(zhì)開窗清除髓腔內(nèi)膿液、炎性肉芽組織及病變骨質(zhì)，清除的病變組織送病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。碘伏浸泡術(shù)區(qū)10 min后以生理鹽水沖洗傷口，根據(jù)病灶清除后髓腔容積大小，取自固化磷酸鈣粉末、固化液及萬古霉素混合(每5 g自固化磷酸鈣配0.5 g萬古霉素)，將自固化磷酸鈣粉末與萬古霉素充分調(diào)勻，加入固化液，待調(diào)和物由稀變稠，置入模板中制成直徑約3 mm的橢圓形顆粒。將固化的載萬古霉素自固化磷酸鈣顆粒植入開窗骨質(zhì)髓腔內(nèi)，填充至與該處骨皮質(zhì)相平，傷口內(nèi)置入引流管，切口一期閉合。對鄰近關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液明顯者，術(shù)中直接置入引流管，術(shù)后引流液小于20 mL時(shí)拔管。

1.3 術(shù)后治療及康復(fù)

患者術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素2周，口服抗生素4周。告知患者術(shù)后行患肢主動肌肉收縮鍛煉、關(guān)節(jié)屈伸活動。治療過程中定期復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及肝腎功能。下肢佩戴支具，術(shù)后4周扶床逐漸負(fù)重鍛煉。

1.4 療效評定

參照吳同申等[4]報(bào)道的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行如下評價(jià)。①治愈。全身情況良好，體溫正常，食欲好，ECR正常；局部無膿腫或竇道，無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；X線攝片顯示無新增死骨、死腔及包殼，無膿性分泌物，骨愈合良好；起床活動1 年或參加工作半年后仍能保持上述3項(xiàng)情況。②復(fù)發(fā)。未達(dá)到上述治愈標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)即判定為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對本組病例術(shù)前及術(shù)后4周白細(xì)胞、血小板、ESR、CRP采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者隨訪12～42個(gè)月，平均(18.2±5.6)個(gè)月。術(shù)后1周患肢腫痛逐漸消失，2周切口愈合拆線，鄰近關(guān)節(jié)腫脹消退，無屈伸活動受限。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線平片，示開窗植骨區(qū)域人工骨被逐漸吸收成骨，開窗區(qū)域修復(fù)縮小?；颊咝g(shù)前及術(shù)后4周白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ECR及CRP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。 2例股骨骨髓炎、脛骨骨髓炎累及骺線的患者患肢較對側(cè)分別長1.1 cm、1.3 cm，行走未見明顯跛行；1例患者脛骨遠(yuǎn)端病變術(shù)后出現(xiàn)病理性骨折，給予石膏固定后骨折愈合；1例跟骨及1例股骨感染復(fù)發(fā)，經(jīng)再次清創(chuàng)抗感染治療后控制。一期臨床治愈31例，治愈率達(dá)93.9%。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 手術(shù)前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ESR、CRP測定值比較

圖1 患兒，女，13歲,感冒后出現(xiàn)右大腿腫痛伴高熱10 d，診斷為右股骨急性血源性骨髓炎、細(xì)菌性肺炎，行右股骨開窗徹底病灶清除結(jié)合載抗生素磷酸鈣植入治療 a. 術(shù)前X線正側(cè)位片示右股骨髓腔密度稍增高，皮質(zhì)稍增厚 b. 術(shù)前右大腿CT影像示軟組織腫脹，局部骨膜反應(yīng)，髓腔密度增高 c. 術(shù)前右大腿MRI影像示軟組織腫脹，股骨髓內(nèi)及肌間隙膿腫形成，炎癥范圍累及股骨遠(yuǎn)端骨骺 d. 術(shù)后1個(gè)月X線片示股骨開窗區(qū)域連續(xù)性良好，髓內(nèi)植骨顆粒填充 e. 術(shù)后1個(gè)月MRI影像示右大腿原病變區(qū)域T2呈中低信號，T1呈低信號改變 f～h. 術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月、22個(gè)月X線片示人工植骨顆粒逐漸吸收，開窗區(qū)域骨質(zhì)修復(fù)，髓腔逐漸通暢

3 討論

血源性骨髓炎按病程可分為急性(小于2周)、亞急性(2周～3個(gè)月)和慢性(大于3個(gè)月)[5]。引起急性血源性骨髓炎最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌[6]。此病多發(fā)于兒童長骨干骺端，常因扁桃體炎、肺炎及外傷傷口感染等所致菌血癥或膿毒血癥引起，可導(dǎo)致骨壞死及局部軟組織內(nèi)膿腫形成，鄰近關(guān)節(jié)引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液或感染，患肢關(guān)節(jié)部位腫痛、關(guān)節(jié)活動受限等[2,7]。

急性血源性骨髓炎除采用有效抗生素治療外，應(yīng)盡早實(shí)施病灶清理[1,8]。MRSA感染時(shí)，疾病進(jìn)展快，易引起膿毒血癥，患肢感染組織水腫引起張力增高，尤應(yīng)注意盡早清理病灶，并警惕骨筋膜室綜合征及患肢靜脈血栓等。

治療通常采用鉆孔減壓或開窗減壓沖洗引流術(shù)。但術(shù)后沖洗會增加出血和傷口滲液，以及出現(xiàn)管道堵塞，患兒常難配合治療，需加強(qiáng)引流管護(hù)理，增加了醫(yī)護(hù)工作量，常導(dǎo)致灌洗治療中斷或提前拔管結(jié)束局部治療[9]。減壓引流手術(shù)僅能促進(jìn)髓腔內(nèi)膿液排出，Annen等[10]報(bào)道，急性血源性肋骨骨髓炎患者切除區(qū)域病理切片中發(fā)現(xiàn)壞死骨髓和死骨，這為手術(shù)清理髓腔提供了依據(jù)。對于急性骨髓炎患者，如果早期清除髓腔病變不徹底，則為轉(zhuǎn)成慢性骨髓炎埋下隱患。本研究中均采用開窗清除髓腔內(nèi)病變組織，目的在于預(yù)防其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。

可吸收自固化磷酸鈣具有填充骨質(zhì)缺損及誘導(dǎo)骨愈合作用，在骨折患者中使用后取得較好的臨床療效[11]。磷酸鈣在人體骨骼脫脂骨中的含量為51.04%[12]，其作為抗生素載體具有以下優(yōu)勢：①具有良好的生物相容性及骨傳導(dǎo)性[13]；②可逐漸降解吸收從而緩釋抗生素，通過人工骨顆粒間隙誘導(dǎo)成骨[14]；③對所載抗生素?zé)o不良影響[15]。應(yīng)用自固化磷酸鈣可克服聚甲基丙烯酸甲酯無法骨性愈合的不足[16]，可簡化置管沖洗治療帶來的護(hù)理繁瑣[9]，可避免封閉負(fù)壓吸引材料需多次更換[17]等問題。本研究中行一期開窗徹底清除病灶，即清除肌間內(nèi)、骨膜下和髓腔內(nèi)膿液，同時(shí)清除髓內(nèi)炎性肉芽組織及病變骨質(zhì)，有利于局部及全身炎癥反應(yīng)的迅速緩解，可阻止病變對骨質(zhì)血運(yùn)的進(jìn)展性破壞。治療后患者局部腫痛較快消退，ESR、CRP等持續(xù)降低，減輕炎癥對骨骺的刺激，降低對患肢發(fā)育的影響。載抗生素的磷酸鈣顆粒具有緩釋抗生素、顆粒縫隙促進(jìn)毛細(xì)血管長入、誘導(dǎo)成骨、修復(fù)骨質(zhì)、填充殘腔、減少出血、降低復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，臨床治愈率達(dá)93.9%。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意，開窗區(qū)域需根據(jù)病變長度選擇，分節(jié)段開窗可降低病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后早期進(jìn)行肌肉鍛煉和關(guān)節(jié)屈伸活動，降低轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎及患肢致殘等相關(guān)并發(fā)癥的可能，減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療周期，減輕醫(yī)護(hù)工作量，值得臨床推廣應(yīng)用。然而對于兒童應(yīng)注意感染對骨骺發(fā)育的影響，需定期隨訪，必要時(shí)需給予治療干預(yù)等。