仇建軍 鄒翰林 石文俊 張磊

骨折是臨床較為常見的創(chuàng)傷類型，有保守治療和手術治療兩種治療方式。但對于大多數(shù)AO/ASIF分型C3型骨折，多數(shù)學者建議采用手術治療[1-2]。橈骨遠端粉碎性骨折易伴有關節(jié)面坍塌，引起骨塊轉移，修復難度較大，是較為棘手的骨折類型[3]。橈骨遠端粉碎性骨折傳統(tǒng)治療方式為手法復位夾板外固定或外固定支架固定，部分學者采用切開復位內(nèi)固定治療。外固定支架固定無需切開復位，減少了創(chuàng)傷和感染概率，但恢復較慢。而手術治療則增加了感染和神經(jīng)損傷的風險，但恢復較快[4-5]。本研究對上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院收治的橈骨遠端背側粉碎性骨折患者分別采用手法復位外固定支架固定與切開復位背側鋼板內(nèi)固定治療，分析兩種方式的治療效果，進一步為臨床治療橈骨遠端粉碎性骨折提供理論基礎，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合橈骨遠端背側粉碎性骨折診斷標準[6]；②首次發(fā)生骨折；③骨折AO/ASIF分型為C3型；④符合手術治療指征。

排除標準：①合并其他部位骨折；②有嚴重心、腦等重要臟器病變；③精神異常無法配合研究；④參加其他研究。

選擇2016年6月至2018年6月我院收治的86例橈骨遠端背側粉碎性骨折患者進行研究，本次研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，各43例。對照組中男性24例，女性19例，年齡41～68歲，平均年齡(54.3±4.5)歲；病程3～34 h，平均病程(16.4±4.3) h；骨折原因為交通事故傷25例，摔傷11例，擠壓傷7例。觀察組中男性22例，女性21例，年齡40～65歲，平均年齡(53.8±4.3)歲；病程3～35 h，平均病程(16.2±4.6) h；骨折原因為交通事故傷26例，摔傷12例，擠壓傷5例。兩組患者上述資料(性別、年齡、病程、骨折原因)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者采用閉合復位外固定支架固定治療，臂叢神經(jīng)麻醉，于第2掌骨近端和橈骨中段進行外固定支架固定。C形臂X射線機透視后，沿患肢前臂軸向進行閉合復位牽引，鎖緊近端連接夾，調(diào)整掌傾角和尺偏角，恢復橈骨高度，平整關節(jié)面，擰緊螺絲固定外固定支架。對前臂縮短者可延長外固定支架，以支架中立位固定并打入外固定針2枚。對手法復位不滿意者可使用克氏針固定。

觀察組患者采用背側鋼板內(nèi)固定治療，臂叢神經(jīng)麻醉，患肢平臥外展，前臂背側Lister結節(jié)上做長6 cm左右的縱形切口，皮瓣兩側分離，充分暴露伸肌腱及周圍韌帶。在第2、3伸肌腱鞘管間縱行切開腕背支持韌帶，水平切開伸肌腱支持韌帶中部，標為近端、遠端。牽開橈側腕長、腕短伸肌腱，剝離伸肌腱鞘管骨質(zhì)，暴露骨折和骨關節(jié)面。復位后采用克氏針固定關節(jié)面及干骺段骨折，使用2塊鎖定鋼板固定，其中1塊置于橈骨背外側，另1塊置于橈骨背側Lister結節(jié)尺側，鋼板夾角呈50°～90°。C形臂X射線機透視滿意后螺釘固定，遠端螺釘貼于橈骨下骨，每塊鋼板至少使用2枚螺釘。鋼板固定后再次使用C形臂X射線機透視觀察螺釘是否涉及關節(jié)腔，修補縫合伸肌支持帶，沖洗，關閉切口，放置12號引流管后縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療效果、疼痛情況、腕關節(jié)功能及影像學檢查情況。采用《骨科臨床療效評價標準》中骨折療效判定標準[7]：優(yōu)為術后患處無明顯疼痛，可正?；顒?，背伸、掌屈活動范圍減少15°；良為術后患處偶有疼痛，劇烈活動受限制，背伸、掌屈活動范圍減少16°～30°；可為術后患處經(jīng)常疼痛，日常工作受限，背伸、掌屈活動范圍減少31°～50°；差為術后患處疼痛嚴重，日常生活嚴重受限，背伸、掌屈活動范圍減少50°以上。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛情況[8]。采用Cooney腕關節(jié)評分評估患者腕關節(jié)功能，包括疼痛、功能狀況、活動范圍及握力4個部分[9]。影像學檢查觀察掌傾角、尺偏角、橈骨縮短及關節(jié)臺階情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

觀察組治療效果優(yōu)17例，良18例，可6例，差2例，優(yōu)良率為95.35%；對照組治療效果優(yōu)8例，良16例，可10例，差9例，優(yōu)良率為79.07%。觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.881，P<0.05)。

2.2 疼痛情況

術前觀察組VAS評分為(4.31±1.08)分，對照組VAS評分為(4.36±1.05)分，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.218，P>0.05)。術后1年觀察組VAS評分為(1.02±0.26)分，對照組VAS評分為(1.85±0.43)分，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.831，P<0.05)。

2.3 腕關節(jié)功能

術前兩組患者Cooney腕關節(jié)評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。術后1年觀察組各項Cooney腕關節(jié)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

2.4 影像學檢查

術前兩組患者基于CT三維重建影像測得的掌傾角、尺偏角、橈骨縮短及關節(jié)臺階差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。術后1年觀察組基于X線片測得的掌傾角、尺偏角大于對照組，橈骨縮短、關節(jié)臺階長度小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者Cooney腕關節(jié)評分比較/分

表2 兩組患者影像學檢查情況比較

2.5 典型病例

病例1：男，56歲，因車禍致橈骨遠端背側粉碎性骨折入院，采用背側鋼板內(nèi)固定治療。具體影像學資料見圖1。

病例2：女，65歲，因摔倒時手掌撐地導致橈骨遠端背側粉碎性骨折入院，采用背側鋼板內(nèi)固定治療。具體影像學資料見圖2。

病例3：女，78歲，因外傷導致橈骨遠端背側粉碎性骨折入院，采用外固定支架固定治療。具體影像學資料見圖3。

病例4：女，81歲，因摔傷導致橈骨遠端背側粉碎性骨折入院，采用外固定支架固定治療。具體影像學資料見下頁圖4。

3 討論

橈骨遠端粉碎性骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，其主要病理變化是橈骨軸向縮短和關節(jié)面坍塌，以往治療方式多以手法復位和外固定治療為主，但多數(shù)學者發(fā)現(xiàn)采用外固定治療的患者往往會發(fā)生骨塊移位，部分嚴重患者甚至留下不同程度的后遺癥，影響治療效果[10-12]。因此，有學者提出手術治療橈骨遠端粉碎性骨折可達到較好效果[13]。

圖1 病例1影像學資料 a. 術前側位三維CT重建影像 b. 術前正位三維CT重建影像 c. 術后正位X線片 d. 術后側位X線片

圖2 病例2影像學資料 a. 術前側位三維CT重建影像 b. 術前正位三維CT重建影像 c. 術后正位X線片 d. 術后側位X線片

圖3 病例3影像學資料 a. 術前側位三維CT重建影像 b. 術前正位三維CT重建影像 c. 術后正位X線片 d. 術后側位X線片

圖4 病例3影像學資料 a. 術前正位三維CT重建影像 b. 術前側位三維CT重建影像 c. 術后正位X線片 d. 術后側位X線片

Lee等[14]采用掌側入路鎖定鋼板對橈骨遠端粉碎性骨折進行治療，有效避免了對伸肌腱的刺激，且掌傾角恢復較好。但隨著手術治療在臨床上的廣泛應用，部分學者發(fā)現(xiàn)掌側入路鎖定鋼板內(nèi)固定時，橈骨遠端粉碎性骨折患者背側骨折塊體積較小，掌側入路難以有效復位，且無法起到穩(wěn)定背側的效果，容易發(fā)生內(nèi)固定失效，導致患者出現(xiàn)畸形愈合，腕關節(jié)功能受限[15]。隨后有學者采用背側入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折，有效避免了掌側入路無法固定背側骨折塊的弊端，術后恢復較好，無畸形愈合出現(xiàn)[16-17]。因此，背側入路成為治療橈骨遠端粉碎性骨折的重點研究方向[18]。Martinez-Mendez等[19]對橈骨遠端粉碎性骨折患者進行分組，分別采用掌側入路與背側入路進行手術，結果發(fā)現(xiàn)背側入路組治療有效率高達95%以上，且術后并發(fā)癥發(fā)生率僅有5%左右，而掌側入路組治療有效率雖然高達90%，與背側入路組無明顯差異，但術后并發(fā)癥發(fā)生率高達15%，明顯高于背側入路組，且其中包括2例骨折畸形愈合患者；認為背側入路手術固定背側骨折塊，可避免背側骨折塊移位，防止骨折畸形愈合發(fā)生。有學者研究認為，背側入路手術縫合遠端伸肌腱支持韌帶，將內(nèi)固定與伸肌腱分離，可減少對伸肌腱的刺激[20-21]。還有學者認為，雙鋼板置于橈骨莖突、背外側和橈骨背側Lister結節(jié)尺側，符合三柱理論，不僅無需切除Lister結節(jié)，還能特異性地放置骨折塊，有較好的固定效果[22-23]。此外，雙鋼板內(nèi)固定的生物力學性能較好，能使患者早期進行功能鍛煉[24-25]。本研究為進一步驗證背側入路對橈骨遠端粉碎性骨折患者的影響，對比背側鋼板與外固定支架的治療效果，結果顯示觀察組治療優(yōu)良率高達95.35%，明顯高于對照組的79.07%，結果表明背側鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折較外固定支架治療效果更好，這是由于觀察組切開復位，在直視下進行骨折復位，雙鋼板固定生物力學穩(wěn)定，因此患者恢復較好。本研究中觀察組VAS評分、腕關節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組，這是由于背側入路能有效固定背側骨折塊，防止背側骨折塊移位，減輕患者痛苦，促進腕關節(jié)功能恢復。這也說明了背側鋼板內(nèi)固定效果較好，可明顯促進患者早期康復，減輕患者疼痛，恢復腕關節(jié)功能。此外，本研究觀察組掌傾角、尺偏角大于對照組，橈骨縮短及關節(jié)臺階長度小于對照組，這是由于背側鋼板相對于外固定支架能達到滿意的固定效果，極大恢復了患者掌傾角、尺偏角及橈骨長度，平整關節(jié)面。

綜上所述，采用背側鋼板治療橈骨遠端背側粉碎性骨折效果較佳，腕關節(jié)功能改善明顯，疼痛緩解，影像學復查效果滿意，值得臨床應用及推廣。