徐本華， 董 怡， 張 琪，楊道輝， 邱藝杰， 王文平

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

蛔蟲病是世界范圍內(nèi)最常見的寄生蟲病之一，多數(shù)患者起病緩慢，臨床并無特殊癥狀或治療史。膽囊內(nèi)蛔蟲殘骸在臨床上非常罕見，患者大多于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀。從常規(guī)超聲表現(xiàn)上來看，其與膽囊內(nèi)腫瘤性病變都表現(xiàn)為膽囊內(nèi)低回聲不均質(zhì)實質(zhì)占位，鑒別較困難，導(dǎo)致很多患者行不必要的手術(shù)——切除膽囊。2012年，歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲學(xué)會聯(lián)合會(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB)為膽道系統(tǒng)制定了超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)指南[1]。CEUS指南可提供實時、可重復(fù)的多維度成像，不會帶來放射輻射風(fēng)險，影響患者安全。但常規(guī)腹部探頭對膽囊內(nèi)病灶的細節(jié)分辨率有限，尤其是位于膽囊淺表的病灶。近年來，高頻線陣腹部探頭的出現(xiàn)為淺表部位的肝臟占位[2]或膽囊病變[3-4]提供了新的診斷手段。

本研究旨在分析超聲造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)聯(lián)合高頻線陣超聲探頭對膽囊內(nèi)蛔蟲殘骸和腫瘤性病變的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年6月至2018年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的9例膽囊內(nèi)蛔蟲殘骸患者和20例經(jīng)手術(shù)病理證實的膽囊腫瘤患者的超聲造影資料。納入標準：(1)經(jīng)手術(shù)病理確診或影像學(xué)隨訪確診(超聲影像學(xué)隨訪1年以上，病灶未見明顯改變，定義為影像學(xué)隨訪確診)；(2)術(shù)前行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。排除標準：造影劑禁忌證，如心衰史或呼吸系統(tǒng)疾病及妊娠或哺乳期。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 常規(guī)超聲過程 所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查。常規(guī)超聲包括灰階超聲和彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging, CDFI)。如病灶內(nèi)檢測到彩色血流信號，同時采集頻譜多普勒(power Doppler, PW)數(shù)據(jù)。

1.3 超聲造影過程 切換至高頻淺表探頭(頻率為3～9 MHz)，造影劑采用六氟化硫微泡(SonoVue, Bracco, 意大利),以5 mL稀釋搖勻后，抽取4.8 mL經(jīng)肘正中靜脈團注，然后用10 mL生理鹽水沖洗，采用低機械指數(shù)(mechanical index，MI)從0.05～0.08實時成像。超聲造影掃查過程中，靶病灶置于屏幕中央，保持穩(wěn)定位置，連續(xù)觀察靶病灶3～5 min。對增強病灶行進一步評估，包括分支壁內(nèi)血管分布、血流信號特征和膽囊壁的連續(xù)性。在超聲造影延遲期，掃查肝臟以探查是否同時有肝轉(zhuǎn)移灶。記錄并比較2組病灶的常規(guī)超聲、多普勒超聲和高頻超聲造影表現(xiàn)。根據(jù)CEUS指南[1-2]，由2名有經(jīng)驗的臨床超聲醫(yī)生分析超聲造影圖像。

2 結(jié) 果

2.1 確診結(jié)果 9例膽囊內(nèi)蛔蟲殘骸病灶由臨床感染病史、實驗室檢查及隨訪結(jié)果確診。膽囊腫瘤性病例20例，包括膽囊腺癌6例和膽囊腺瘤14例，均由手術(shù)病理證實。

2.2 常規(guī)超聲結(jié)果 結(jié)果(圖1、圖2)顯示：與膽囊內(nèi)低回聲實質(zhì)性腫瘤相比，膽囊內(nèi)蛔蟲殘骸在常規(guī)超聲上多表現(xiàn)為膽囊內(nèi)扭曲成團的管道樣高低混合不均回聲團塊(圖1A)，后方無明顯聲影(n=6, 67.7 %)。二維超聲顯示膽囊壁連續(xù)性完整，彩色多普勒顯示病灶無彩色血流信號。而腫瘤性病變多為低回聲及中等回聲團塊，4例病灶與膽囊壁分界不清，部分(3例)病灶相鄰膽囊壁連續(xù)性欠佳。彩色多普勒(圖2A～C)結(jié)果顯示，5例腫瘤性病灶內(nèi)可測及短線狀彩色血流信號，頻譜多普勒部分可測及動脈頻譜，RI=0.67～0.77。

2.3 超聲造影結(jié)果 采用高頻超聲探頭造影，注射超聲造影劑后，所有膽囊內(nèi)蛔蟲殘骸在超聲造影各個時期都未見明顯增強(圖1B)。與之相反，膽囊腫瘤在超聲造影各個時期都表現(xiàn)為一定程度的增強-消退改變(圖2D)。所有膽囊內(nèi)蛔蟲殘骸病例相應(yīng)的膽囊壁回聲連續(xù)性保持完整，而6例膽囊惡性腫瘤病例顯示局部膽囊壁回聲連續(xù)性中斷或紊亂。

圖1 膽囊內(nèi)蛔蟲殘骸典型病例影像

圖2 膽囊腺瘤典型病例影像資料

3 討 論

蛔蟲病是由似蚓蛔線蟲引起的，成蟲多見于小腸。膽囊蛔蟲是一種非常罕見的臟器表現(xiàn)。蛔蟲可由十二指腸乳頭，經(jīng)膽囊管進入膽囊腔[5-6]。

膽囊占位性病變的術(shù)前影像學(xué)診斷非常重要，因為腫瘤病變(手術(shù)治療)和非腫瘤性膽囊蛔蟲病的處理(保守治療)是完全不同的[5]。術(shù)前精準診斷膽囊腫瘤樣病變和膽囊蛔蟲殘骸，有助于制訂合理的診療策略，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

二維超聲是臨床診斷膽囊蛔蟲病的首選方法?；钕x在膽囊腔內(nèi)可表現(xiàn)為管狀、線狀的高或低回聲[6]。在二維超聲上，可觀察到雜亂、之字形或無方向性運動特征?；紫x病常見的典型超聲特征被描述為線狀或弧形、低回聲、無聲影的結(jié)構(gòu)，中央有無回聲的縱向管腔[6]。然而，二維超聲在膽囊陳舊性蛔蟲殘骸的診斷應(yīng)用的相關(guān)報道較少。

CEUS已被證明是一種靈敏、準確的臨床診斷技術(shù)[7]。與肝臟相比，膽囊CEUS具有不同的血流動力學(xué)表現(xiàn)。膽囊僅由膽囊動脈供應(yīng)，而無門靜脈分支[6]。因此所有膽囊腫瘤，無論良惡性，均由膽囊動脈分支的滋養(yǎng)血管供應(yīng)[8]。所有病灶在動脈期均表現(xiàn)為中或高增強，其中包括84.8%的癌和70.2%的良性病變(92.2%的膽固醇息肉，77.8%的腺瘤和85.5%的慢性膽囊炎)[7]。

超聲造影時，超聲微泡為血池顯像造影劑。在膽囊癌與膽道異物的鑒別中，CEUS的靈敏度為100%[9]。由于膽囊蛔蟲殘骸無血供，因此，CEUS整個過程中都沒有觀察到增強-消退表現(xiàn)。超聲造影可敏感、準確地顯示病灶內(nèi)的微循環(huán)血供，比常規(guī)的影像學(xué)檢查更有優(yōu)勢。

高頻超聲造影較常規(guī)低頻探頭造影，不僅機械得放大圖像和所觀察病灶，且提供更高的分辨率和解析度，更清晰地觀察病灶的細微結(jié)構(gòu)和灌注情況。因此能更好地顯示膽囊壁的連續(xù)性。連續(xù)性中斷是高度提示膽囊癌的超聲特征[7, 10]。而在膽囊蛔蟲碎片中，膽囊壁的連續(xù)性都完好，且與肝臟分界清晰[10]。在臨床實踐中，由于存在大界面混響偽查，常規(guī)腹部探頭有時對膽囊底部病灶的細節(jié)顯示效果欠佳。而采用高頻超聲探頭，憑借其超高分辨率，可更清晰地顯示膽囊底部病灶的內(nèi)部回聲及結(jié)構(gòu)，有助于通過扭曲的等號狀強回聲，鑒別膽囊蛔蟲殘骸。

目前，超聲對膽囊蛔蟲殘骸的研究多為病例報道，系列病例研究較少[8]。本研究使用CEUS聯(lián)合高頻線陣探頭對9例膽囊蛔蟲殘骸進行鑒別診斷，取得較好效果。但本回顧性研究有一些局限性，如納入的膽囊病變數(shù)量有限，多數(shù)蛔蟲病例只是經(jīng)臨床感染史、治療及隨訪檢查證實。

綜上所述，高頻超聲造影憑借其實時顯像、安全、簡便等優(yōu)勢，可敏感、準確地鑒別膽囊內(nèi)蛔蟲殘骸和膽囊內(nèi)實質(zhì)性腫瘤，避免不必要的手術(shù)或其他治療，具有一定的臨床應(yīng)用價值。