劉 星， 付正一， 張庭保， 陳勁草， 趙文元

武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430071

顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(dural arterial venous fistula, DAVF)是顱內(nèi)硬腦膜處動(dòng)脈和靜脈的異常交通，占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%[1]。海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是海綿竇及其附近硬腦膜上的動(dòng)靜脈發(fā)生直接交通，其主要表現(xiàn)為眼球突出、結(jié)膜充血水腫、視力進(jìn)行性下降、顱內(nèi)雜音、搏動(dòng)性耳鳴、頭痛等[2-3]。臨床上海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療方法主要采取血管內(nèi)栓塞治療，且首選經(jīng)靜脈途徑，常用的靜脈途徑包括巖下竇途徑、經(jīng)面靜脈-眼上靜脈途徑、直接穿刺眼上靜脈等。常規(guī)直接穿刺眼上靜脈需眼科醫(yī)師輔助切開(kāi)眼瞼，有一定的創(chuàng)傷和局限性[4]，而飛利浦DSA血管機(jī)中自帶的Xper Guide導(dǎo)航穿刺軟件可輔助術(shù)者無(wú)需切開(kāi)眼瞼，精準(zhǔn)穿刺眼上靜脈至海綿竇來(lái)栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。本研究探討Xper Guide在栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科2017年8月至2019年12月收治的3例經(jīng)Xper Guide引導(dǎo)下穿刺眼上靜脈途徑到達(dá)海綿竇內(nèi)進(jìn)行栓塞治療海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者的臨床資料。3例均經(jīng)DSA證實(shí)為海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，并且動(dòng)靜脈瘺的引流均只經(jīng)眼上靜脈-面靜脈，眶上靜脈及鼻根靜脈，而巖下竇及其他引流途徑均不顯影。

1.2 檢查方法 采用飛利浦FD20數(shù)字血管減影系統(tǒng)進(jìn)行圖像采集，原始圖像傳至3D后處理工作站進(jìn)行Xper-CT重建，注射器為MEDRAD高壓注射器，對(duì)比劑為非離子型對(duì)比劑碘克沙醇(320 mgI/mL)。信息重建后，計(jì)劃及選定治療方案，選定3D RA工作站上Xper Guide選項(xiàng)，定位確定體表進(jìn)針點(diǎn)，在軸位圖像上找到此次治療的靶點(diǎn)，軸位上的選擇應(yīng)保證靶目標(biāo)的最大直徑層面，同時(shí)避開(kāi)骨骼、血管和重要神經(jīng)。層面選定后，通過(guò)Define Target選項(xiàng)選取興趣目標(biāo)中心位置，選取好靶目標(biāo)后，通過(guò)Helpline使靶目標(biāo)和進(jìn)針點(diǎn)相連，然后進(jìn)行顱底骨骼三維重建，使穿刺點(diǎn)與靶目標(biāo)保持重合，通過(guò)Entry Point選項(xiàng)選取進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?，進(jìn)針?lè)较蚩勺孕锌刂菩薷?，但?yīng)注意避開(kāi)血管和神經(jīng)，見(jiàn)圖1。

圖1 應(yīng)用Xper Guide制訂眼上靜脈穿刺計(jì)劃的步驟圖

1.3 手術(shù)方法 穿刺計(jì)劃確定后，通過(guò)Planing分別觀察Entry point view、Progress view、模擬制訂穿刺路徑后，透視選取Entry point view，在參考屏幕上觀察此次穿刺興趣目標(biāo)的中心點(diǎn)，采用18G(1.27 mm)穿刺針(Cordis；強(qiáng)生公司，美國(guó))實(shí)時(shí)穿刺，再選擇Progress view測(cè)量進(jìn)針的深度，在實(shí)時(shí)透視下進(jìn)針，穿刺針的方向應(yīng)與穿刺引導(dǎo)線保持完全重合。采用0.034 mm短導(dǎo)絲進(jìn)入穿刺針內(nèi)，活動(dòng)穿刺點(diǎn)使進(jìn)針部位與興趣目標(biāo)中心點(diǎn)完全重合，透視證實(shí)進(jìn)入眼上靜脈后，退出穿刺針的金屬內(nèi)芯，將18G穿刺鞘置入眼上靜脈內(nèi)，此時(shí)可見(jiàn)鮮紅色血液從鞘末端流出，用絲線將穿刺鞘固定于皮下，防止脫出或移位。用100 cm延長(zhǎng)管與穿刺鞘尾端相連，將其接Y閥用含肝素的生理鹽水持續(xù)灌注，用手術(shù)貼膜將延長(zhǎng)管固定于胸前壁，防止延長(zhǎng)管移動(dòng)帶出穿刺鞘。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料分析 結(jié)果(表1)顯示：治療3例海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者，首先選擇探查常用的巖下竇入路，均未獲成功，然后選擇面靜脈途徑也不能到達(dá)眼上靜脈，遂選擇經(jīng)眶穿刺眼上靜脈到達(dá)海綿竇進(jìn)行栓塞，均完全治愈，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

表1 3例海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者的臨床資料

2.2 手術(shù)完成情況 2例患者直接行Xper-CT檢查，Xper-CT可清晰顯示眼上靜脈，1例患者Xper-CT檢查眼上靜脈顯示不清晰，遂行股動(dòng)脈插管，將椎動(dòng)脈導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈造影并行Xper-CT重建，對(duì)比劑注射流率為0.5 mL/s,總量為10 mL,延遲為5 s，壓力為300 psi(1 psi=6.895 kPa)，重建后的眼上靜脈顯示清晰。

3例患者均成功穿刺眼上靜脈，完成穿刺過(guò)程后，在路圖下微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管進(jìn)入海綿竇內(nèi)，行微導(dǎo)管造影確認(rèn)導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入海綿竇，然后填塞彈簧圈，填塞過(guò)程中動(dòng)脈造影了解瘺口填塞情況。在眼上靜脈近端有對(duì)比劑顯影，遂用Onyx18液態(tài)膠(EV3公司，美國(guó))填塞，最后兩側(cè)的頸內(nèi)外動(dòng)脈造影顯示海綿竇區(qū)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺都消失，術(shù)中一次性栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，達(dá)到臨床和影像學(xué)治愈。遂結(jié)束手術(shù)，拔出穿刺鞘，局部用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?/p>

3 討 論

3.1 海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療方法 海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是顱內(nèi)最常見(jiàn)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。血管內(nèi)栓塞治療已成為海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的主要治療手段，栓塞途徑包括動(dòng)脈入路、靜脈入路及動(dòng)靜脈聯(lián)合入路。因靜脈入路可直接栓塞靜脈竇和引流靜脈，避免動(dòng)脈入路因供血?jiǎng)用}分支細(xì)小迂曲，微導(dǎo)管難以到達(dá)病灶，頸內(nèi)外動(dòng)脈的“危險(xiǎn)血管”及之間潛在的“危險(xiǎn)吻合”所致的并發(fā)癥，比動(dòng)脈入路具有更高的臨床和解剖治愈率，故靜脈介入治療一般為首選[5-7]。常用的靜脈入路有經(jīng)巖下竇、面靜脈和眼上靜脈。由于巖下竇到達(dá)海綿竇路徑最短，管徑粗，插管相對(duì)容易，并發(fā)癥相對(duì)較少，多數(shù)學(xué)者把經(jīng)巖下竇作為栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的首選方法[8-10]，但是巖下竇有多種變異情況，對(duì)于巖下竇血栓形成及造影不顯影的巖下竇，微導(dǎo)管通過(guò)相當(dāng)困難，雖然有通過(guò)造影不顯影的巖下竇的報(bào)道，但會(huì)增加蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，經(jīng)面靜脈途徑時(shí)，由于面靜脈路徑較長(zhǎng)且纖細(xì)，血管迂曲易痙攣而至超選失敗，路圖顯影也較差，操作時(shí)間較長(zhǎng)。

傳統(tǒng)的經(jīng)眼上靜脈入路是切開(kāi)眶部皮膚，直視下穿刺或切開(kāi)眼上靜脈，再放置微導(dǎo)管栓塞海綿竇。也有經(jīng)皮穿刺角靜脈放置相應(yīng)的導(dǎo)管鞘的報(bào)道。這些方法的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，影響美觀，在海綿竇的填塞前便阻塞了眼靜脈的引流，可能會(huì)使原來(lái)的引流形式發(fā)生改變，出現(xiàn)危險(xiǎn)靜脈引流(如皮層靜脈引流)；出現(xiàn)與眶部皮膚切開(kāi)有關(guān)的并發(fā)癥；眶額皮膚感覺(jué)障礙(眶上神經(jīng)受損)，眼瞼下垂(眼瞼長(zhǎng)時(shí)間腫脹和提肌受損)等[13-19]。這種方法缺乏對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)的可視化和精確定位，而飛利浦DSA中自帶Xper Guide導(dǎo)航穿刺軟件可不用切開(kāi)眼瞼，通過(guò)術(shù)前制定穿刺計(jì)劃避開(kāi)重要血管、神經(jīng)和骨組織，術(shù)中實(shí)時(shí)透視下精準(zhǔn)穿刺眼上靜脈至海綿竇來(lái)栓塞治療，既減輕了患者的創(chuàng)傷，又大大提高了手術(shù)安全性和成功率。

此3例患者的共同特點(diǎn)是巖下竇均不通暢，面靜脈纖細(xì)迂曲，無(wú)重大眼球外傷疾患，遂決定嘗試Xper Guide引導(dǎo)下穿刺眼上靜脈至海綿竇來(lái)治療。3例均成功穿刺眼上靜脈完全治愈海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 Xper Guide的原理 Xper Guide是基于Xper-CT的實(shí)時(shí)三維穿刺導(dǎo)航工具，可有效將透視與Xper-CT圖像融合，為穿刺或射頻手術(shù)提供實(shí)時(shí)精確引導(dǎo)。Xper-CT是DSA旋轉(zhuǎn)技術(shù)與計(jì)算機(jī)重建技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，利用C臂的旋轉(zhuǎn)和平板探測(cè)器的采集，然后通過(guò)計(jì)算機(jī)重組，在獲得血管三維影像的同時(shí)也獲得C臂軟組織CT圖像。其突破了介入放射學(xué)診療歷來(lái)使用的二維放射成像技術(shù)，在介入治療中實(shí)施三維成像，具有較好的特異度和靈敏度，在X線利用率及重建影像的空間分辨率等方面有極大的優(yōu)越性。Xper Guide應(yīng)用軟件在DSA透視下能模擬導(dǎo)航穿刺，利于診斷和治療[20-22]。

3.3 眼上靜脈穿刺術(shù)及Xper Guide實(shí)時(shí)三維穿刺導(dǎo)航的前景 海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺治療的主要目的是封閉瘺口，消除異常的動(dòng)靜脈交通。靜脈入路完全栓塞率高，術(shù)后不易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)用范圍廣。對(duì)于巖下竇造影顯影不良，術(shù)中不能通過(guò)巖下竇或面靜脈到達(dá)海綿竇時(shí)，眼上靜脈穿刺術(shù)可作為一個(gè)有效栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療途徑[23-24]。利用Xper Guide實(shí)時(shí)三維穿刺導(dǎo)航直接穿刺眼上靜脈術(shù)，術(shù)前頭部需固定，穿刺中實(shí)時(shí)模擬穿刺體表到病灶的距離，穿刺針進(jìn)針軌跡，深度及角度，精確制定穿刺路徑，在透視下利用輔助線實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺針的前進(jìn)方向，操作簡(jiǎn)單安全，準(zhǔn)確率高。術(shù)前穿刺路徑的規(guī)劃設(shè)計(jì)和術(shù)中穿刺進(jìn)針過(guò)程的正確判斷是完成眼上靜脈穿刺至海綿竇區(qū)進(jìn)行介入栓塞的關(guān)鍵，其可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，在更加精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上減輕了患者的創(chuàng)傷，減少了輻射劑量，使手術(shù)的安全性和成功率得到了一定的改善。但Xper Guide實(shí)時(shí)引導(dǎo)下眼上靜脈穿刺術(shù)樣本量太少，目前仍不能作為治療海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的主要方法，穿刺的遠(yuǎn)期有效性和安全性需進(jìn)一步驗(yàn)證。