徐 瑾， 孫崇璟， 朱 衛(wèi)， 張曉彪， 張 煜

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200032

面肌痙攣一般是由面神經(jīng)根出腦干區(qū)受到血管壓迫引起[1]，表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉長(zhǎng)期反復(fù)間斷性不自主陣攣性抽動(dòng)或無痛性強(qiáng)直，屬顱神經(jīng)高反應(yīng)性疾病。多中年后起病，女性較多[2]，在中國，發(fā)病率約為11/100萬。1947年，Campbell等首先報(bào)道采用微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)成功治療面肌痙攣[3]。近年來，MVD已被認(rèn)為是面肌痙攣?zhàn)钣行У闹委熓侄?。術(shù)中通過對(duì)責(zé)任血管松解減壓，置入墊片固定來達(dá)到治療的效果。

異常肌反應(yīng)(abnormal muscle response, AMR)是存在于面肌痙攣患者的電生理波，刺激面神經(jīng)的1支，在受面神經(jīng)其他分支支配的肌肉上可記錄到AMR波，健側(cè)及健康人群無此波[4]。在術(shù)中，AMR波的消失提示已減壓充分，為微血管減壓術(shù)進(jìn)程提供了重要的參考價(jià)值。應(yīng)用AMR波監(jiān)測(cè)行面肌痙攣的微血管減壓術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多病例在術(shù)中暴露到一定程度，準(zhǔn)備進(jìn)行減壓時(shí)，會(huì)在AMR波消失前出現(xiàn)波形混亂或波幅變化。這些變化，似乎提示手術(shù)操作已接近需要減壓的部位，預(yù)示著微血管減壓術(shù)的成功。因此，本研究回顧性分析165例行微血管減壓術(shù)的面肌痙攣患者病例資料，探討MVD術(shù)中減壓時(shí)AMR波出現(xiàn)波形混亂和波幅變化的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2019年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科收治的165例行微血管減壓術(shù)的面肌痙攣患者病例資料，其中男性61例，女性104例，平均年齡55.5(28～74)歲。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行MRI+磁共振斷層血管成像(MRTA)檢查，排除顱內(nèi)病變，了解面神經(jīng)與責(zé)任血管的關(guān)系。全身麻醉，誘導(dǎo)后不使用肌松藥。側(cè)臥位，經(jīng)乙狀竇后入路解剖蛛網(wǎng)膜，將面神經(jīng)根暴露出腦干區(qū)。確認(rèn)面神經(jīng)根的血管壓迫，明確責(zé)任血管后予松解減壓，在責(zé)任血管和面神經(jīng)之間置入Teflon墊片，纖維蛋白膠固定[5]。術(shù)中采用美敦力Nim-eclipse系統(tǒng)進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)記錄AMR波。在顴支放置刺激電極進(jìn)行刺激；在眼輪匝肌放置記錄電極，確保顴支已受到刺激；在頦肌放置記錄電極記錄AMR波。刺激強(qiáng)度為5～30 mA，若30 mA無法誘發(fā)AMR波，可適當(dāng)加大刺激。隨著誘導(dǎo)時(shí)肌松藥的代謝完畢，AMR波逐漸出現(xiàn)，可調(diào)節(jié)刺激量得到一個(gè)潛伏期和波幅穩(wěn)定的AMR波。若置入墊片后AMR波消失，且調(diào)大1倍刺激量仍無AMR波，則認(rèn)為減壓完成，可關(guān)顱；若置入墊片后未消失，深入探查后認(rèn)為已充分減壓，但AMR波未消失，考慮可能是壓迫較深或病程較長(zhǎng)造成，可關(guān)顱。具體手術(shù)操作過程見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)操作過程

1.3 波形分析 減壓過程常見的波形有3種：(1)波形混亂，此時(shí)異常波可能掩于其中不可見，也可能因?yàn)椴ǚ芨咭廊豢勺R(shí)別。(2)波幅改變，突然變大或變小，或時(shí)大時(shí)小，高波幅與低波幅混雜。比較常見的是“間斷”現(xiàn)象，即波幅暫時(shí)減小到0或很低，與之前的穩(wěn)定波幅異常波混雜出現(xiàn)。(3)異常波突然消失，且不再出現(xiàn)?！霸缙谙?early disappearance，ED)”現(xiàn)象指在釋放腦脊液或解剖蛛網(wǎng)膜等操作時(shí)AMR波消失，且調(diào)大刺激量無法再引出AMR波[6]。若早期消失后再次出現(xiàn)，以置入墊片時(shí)消失情況記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后預(yù)后情況分析 結(jié)果顯示：165例中，共146例(88.9%)術(shù)后癥狀得到緩解。其中AMR波消失146例，術(shù)后緩解135例，緩解率為92.5%；AMR波未消失19例，術(shù)后緩解11例，緩解率為57.9%。AMR波消失組的緩解率顯著高于AMR波未消失組(P=9×10-6)。AMR消失提示預(yù)后良好。

2.2 波形變化分析 結(jié)果(表1)顯示：165例患者中，未出現(xiàn)波形混亂和波幅變化21例(12.7%)；出現(xiàn)波形混亂75例(45.5%)；出現(xiàn)波幅變化69例(41.8%)。出現(xiàn)早期消失30例。排除出現(xiàn)早期后未再次出現(xiàn)AMR波的消失病例，有93.1%(119/128)的AMR波在置入墊片減壓時(shí)出現(xiàn)波形混亂和波幅變化后消失(早期消失后再次出現(xiàn)的病例一并記錄)。典型病例波形變化見圖2。

表1 手術(shù)患者術(shù)中減壓時(shí)AMR波的變化 n(%)

圖2 4例典型病例波形變化圖

2.3 波形混亂和波幅變化對(duì)AMR消失的影響 結(jié)果(表2)顯示：減壓過程中AMR未發(fā)生變化的21例中，AMR減壓后消失14例，未消失7例；波形混亂的75例中，減壓后消失67例，未消失8例；波幅變化的69例中，減壓后消失65例，未消失4例。出現(xiàn)波形混亂和波幅變化患者的AMR消失率均高于波形無變化患者(P=0.011,P=0.001)，出現(xiàn)波形混亂和波幅變化的AMR消失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.291)。

表2 3種波形變化患者AMR消失情況 n(%)

3 討 論

3.1 術(shù)中AMR波監(jiān)測(cè)的意義 近年來，微血管減壓術(shù)已成為治療面肌痙攣?zhàn)钣行У姆椒ㄖ籟7]。盡管面肌痙攣不危及生命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，引發(fā)焦慮甚至抑郁[8]。藥物治療無法根治時(shí)，面神經(jīng)微血管減壓術(shù)顯然是很好的選擇。有研究[9]表明，術(shù)中AMR波消失或波幅下降80%的患者術(shù)后痊愈率很高。在本研究中，術(shù)中AMR波消失的患者緩解率顯著高于AMR波未消失的患者，提示AMR波消失情況是術(shù)中一個(gè)重要參考標(biāo)準(zhǔn)。如術(shù)中不用AMR輔助證實(shí)減壓效果，可能會(huì)遺漏真正的責(zé)任血管，造成手術(shù)療效不佳[10]。

3.2 波形混亂和波幅改變對(duì)術(shù)者的指導(dǎo)價(jià)值 本研究165例病例中出現(xiàn)AMR波早期消失30例，排除出現(xiàn)早期消失且未再出現(xiàn)的病例，93.1%(119/128)患者的AMR波在置入墊片減壓時(shí)出現(xiàn)波形混亂和波幅變化后消失。由此推斷，在操作至責(zé)任血管或其鄰近區(qū)域時(shí)，易出現(xiàn)波形混亂和波幅改變。原因可能是面神經(jīng)受到激惹或暫時(shí)性地改變責(zé)任血管與面神經(jīng)之間的關(guān)系。這是術(shù)中一個(gè)有參考價(jià)值的提示波形。根據(jù)此波形可輔助判斷壓迫情況，避免術(shù)中過多解剖和操作，減少不必要的墊片置入，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 波形混亂和波幅改變對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值 在以往的監(jiān)測(cè)中，一般在AMR波消失時(shí)才告知術(shù)者，提示減壓已充分完成。當(dāng)出現(xiàn)波形混亂和波幅改變時(shí)，可能已接近責(zé) 任血管。故發(fā)現(xiàn)AMR波形改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者，以判斷減壓進(jìn)程。另外，術(shù)中未灌水的情況下，若持續(xù)出現(xiàn)大而亂的混亂波形，可能是面神經(jīng)受到激惹或牽拉，應(yīng)提醒術(shù)者減小操作幅度，以避免面神經(jīng)受損。

監(jiān)測(cè)人員應(yīng)注意觀察，適當(dāng)調(diào)節(jié)刺激參數(shù)。在減壓時(shí)，出現(xiàn)波形減小、波幅“間斷”、短暫消失時(shí)，應(yīng)加大刺激量，觀察是否會(huì)再次出現(xiàn)AMR波。若增加1倍刺激量，仍未引出AMR波，認(rèn)為AMR波已消失；若再次出現(xiàn)AMR波，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)觀察。

綜上所述，在面神經(jīng)微血管減壓術(shù)中，AMR波是術(shù)中重要的參考標(biāo)志。減壓時(shí)出現(xiàn)波形混亂和波幅變化，提示已近責(zé)任血管區(qū)域，可避免過多的解剖和操作，減少不必要的墊片置入，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在出現(xiàn)波形混亂和波幅變化后，AMR波消失提示已充分減壓，術(shù)后預(yù)后較好。