陳燦強(qiáng)， 黃浙勇， 陸秀良*， 錢菊英， 葛均波

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科，福州 350001 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

血清鉀濃度是心臟功能的重要影響因素，在細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)及腎臟排泄功能的影響下，機(jī)體的血鉀維持在3.5～5.3 mmol/L[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病的危重癥，低鉀血癥(血鉀<3.5 mmol/L)是STEMI患者早期發(fā)生嚴(yán)重心律失常及死亡的重要危險(xiǎn)因素[2]。目前的臨床指南[3]推薦，急性心肌梗死適宜的血鉀濃度為4.0～5.0 mmol/L。然而這些證據(jù)主要來(lái)源于早期再灌注治療及β受體阻滯劑在急性心肌梗死中普遍使用前的研究。近期Goyal等[4]和Choi等[5]的研究顯示，血鉀濃度在3.5～4.5 mmol/L的患者住院期間病死率最低，而血鉀濃度>4.5 mmol/L是患者住院期間病死率增加的危險(xiǎn)因素[4-6]。目前關(guān)于急性心肌梗死早期適宜的血鉀濃度仍存在爭(zhēng)議。

血鉀代謝紊亂對(duì)心衰患者預(yù)后的影響存在年齡差異，是高齡患者(年齡>65歲)不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[7～9]。同時(shí)年齡也是STEMI患者病死率的重要影響因素，高齡患者(年齡>65歲)住院期間病死率增高。血鉀濃度對(duì)STEMI患者住院期間預(yù)后的影響是否也存在年齡差異尚不明確。本研究旨在探討血清鉀濃度對(duì)急性STEMI患者住院期間預(yù)后的影響及不同年齡STEMI患者早期適宜的血鉀濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科收治的急性STEMI患者441例。所有患者入院后根據(jù)STEMI診治指南接受合適治療。再灌注治療包括溶栓和和介入治療。基線數(shù)據(jù)均來(lái)自電子病歷記錄，包括患者性別、既往病史、入院時(shí)生命體征、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查等。所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)年齡≥18歲且<90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)血肌酐≥175 μmol/L；(2)孕產(chǎn)婦；(3)合并惡性腫瘤，預(yù)期壽命小于1個(gè)月。

1.2 分組方案 平均血鉀濃度定義為入院24 h內(nèi)所有血鉀測(cè)定值的平均值。先根據(jù)年齡將441例患者分為≤65歲組(n=245)和>65歲組(n=196)，再依據(jù)平均血鉀濃度各分成4個(gè)亞組：<3.5 mmol/L組、3.5～4.0 mmol/L組、4.0～4.5 mmol/L組和≥4.5 mmol/L組。

1.3 主要終點(diǎn)事件 觀察并記錄住院期間各組患者的生存情況及惡性心律失常事件。起點(diǎn)事件為發(fā)生急性STEMI；主要終點(diǎn)事件為全因死亡，次要終點(diǎn)事件為住院期間發(fā)生惡性心律失常，隨訪時(shí)間為住院期間。惡性心律失定義為危及生命的心律失常，包括持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)間超過(guò)30 s并導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂)、室撲、室顫、心源性心臟驟停，以及高度房室傳導(dǎo)阻滯(莫式Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(圖1)顯示：2組患者入院24 h內(nèi)平均血鉀濃度分布方面，平均血鉀均主要分布在3.5～4.5 mmol/L區(qū)間。結(jié)果(表1)顯示：≤65歲組的4個(gè)平均血鉀濃度亞組在心率、血壓、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，4個(gè)亞組的平均心率隨血鉀濃度升高而升高，血鉀≥4.5 mmol/L組平均血壓最低，血鉀<3.5 mmol/L組和≥4.5 mmol/L組NT-proBNP較高。其余基線數(shù)據(jù)在4個(gè)亞組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果(表2)顯示：>65歲組4個(gè)亞組僅血肌酐差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，血鉀≥4.5 mmol/L組血肌酐水平高于其余亞組。

圖1 ≤65歲組和>65歲組急性STEMI患者平均血鉀濃度分布

表1 ≤65歲組245例患者一般資料比較

表2 >65歲組196例患者一般資料比較

續(xù)表

2.2 入院藥物治療 結(jié)果(表3、表4)顯示：≤65歲組內(nèi)各亞組間替羅非班、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、袢利尿劑的使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；>65歲組內(nèi)袢利尿劑的使用亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005),其余藥物使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 ≤65歲組245例患者住院期間藥物治療情況

表4 >65歲組196例患者住院期間藥物治療情況

2.3 平均血鉀濃度與終點(diǎn)事件的分析 結(jié)果(圖2、表5、表6)顯示：≤65歲組住院期間惡性心律失常發(fā)生率及死亡率與平均血鉀濃度呈U型曲線關(guān)系，血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組住院期間惡性心律失常發(fā)生率(4.8%)及死亡率(0.9%)最低，但與其他亞組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(惡性心律失常P=0.55，死亡P=0.30)。經(jīng)Cox回歸調(diào)整后，亞組間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。>65歲組內(nèi)血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組惡性心率失常的發(fā)生率最低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組死亡率最低(6.0%)，經(jīng)Cox回歸校正后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

圖2 ≤65歲組和>65歲組患者惡性心律失常發(fā)生率和死亡率比較

表5 ≤65歲組事件發(fā)生率及Cox多元回歸分析

表6 >65歲組事件發(fā)生率及Cox多元回歸分析

2.4 生存分析比較 結(jié)果(圖3)顯示：兩組內(nèi)血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組住院期間累積死亡率最低，但都不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(≤65歲組P=0.104，>65歲組P=0.540)。

圖3 ≤65歲組和>65歲組患者住院期間死亡生存曲線比較

3 討 論

急性STEMI患者早期適宜的血鉀濃度是否應(yīng)該根據(jù)年齡調(diào)整，目前鮮有相關(guān)研究。年齡及血鉀紊亂均是STEMI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[2,11]，高齡患者早期死亡率及血鉀紊亂發(fā)生率均較年輕患者高，故急性STEMI患者早期適宜血鉀濃度是否存在年齡差異需要進(jìn)一步研究。高齡STEMI患者因合并癥多、既往心肌缺血事件發(fā)生率高、冠脈鈣化嚴(yán)重、臨床癥狀不典型而未及時(shí)接受有效治療等因素，早期及長(zhǎng)期死亡率較年輕患者高[11]。在溶栓時(shí)代，年齡是STEMI患者并發(fā)持續(xù)性室性心律失常、室顫/室撲等室性惡性心律失常事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。隨著早期PCI治療及β受體阻滯劑的使用，高齡STEMI患者的預(yù)后明顯改善[13]。Winkler等[14]研究中對(duì)急性冠脈綜合征患者入院第1個(gè)24 h動(dòng)態(tài)心電圖觀察中，僅極少數(shù)患者并發(fā)惡性室性心律失常，但22%患者發(fā)生室性期前收縮，年齡>65歲是并發(fā)室性期前收縮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Caretta等[15]研究及南通大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性研究[16]均提示，年齡是STEMI患者接受早期PCI治療后死亡率的重要影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲患者住院期間惡性心律失常發(fā)生率、死亡率均高于年齡≤65歲組，但2組均在血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組觀察到惡性事件發(fā)生率最低。本研究未發(fā)現(xiàn)急性STEMI患者早期適宜血鉀濃度存在年齡差異，可能系因本研究樣本量少未能使差異突顯，需要更大樣本量的研究進(jìn)一步明確。

本研究中各年齡STEMI患者在入院24 h平均血鉀濃度3.5～4.0 mmol/L組住院期間死亡率最低。而目前臨床指南推薦急性心肌梗死患者的適宜血鉀濃度為4.0～5.0 mmol/L。在普遍使用β受體阻滯劑治療及早期再灌注治療之前，當(dāng)時(shí)的研究[2]主要關(guān)注到低鉀血癥是心肌梗死后惡性心律失常事件的主要危險(xiǎn)因素，但較少關(guān)注血鉀濃度與心肌梗死后死亡率的相關(guān)性，目前的臨床指南正是基于這些研究推薦STEMI患者血鉀濃度應(yīng)在較高水平。與Goyal等[4]研究及Choi等[5]的研究結(jié)果一致。因此建議急性心肌梗死患者的適宜血鉀濃度為3.5～4.5 mmol/L。這也與國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院的研究[6]類似，同樣發(fā)現(xiàn)入院24 h內(nèi)平均血鉀濃度4.0～4.5 mmol/L組患者的30 d死亡率最低。

本研究中不同年齡組均未觀察到STEMI患者入院24 h內(nèi)的各血鉀濃度亞組間惡性心律失常事件發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心肌梗死的急性期伴隨著兒茶酚胺的大量釋放，兒茶酚胺通過(guò)刺激細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵，促進(jìn)血清鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致血鉀濃度降低，同時(shí)造成非缺血心肌處于超級(jí)化狀態(tài)，使心肌電荷分布不均勻，因而易發(fā)生室性心律失常[17]。早期的許多研究[18-19]觀察到，急性心肌梗死合并低鉀血癥時(shí)，惡性心律失常的發(fā)生率升高。β受體阻滯劑通過(guò)阻滯β2受體可以抑制Na+-K+-ATP酶泵，提升血鉀濃度并抑制室性心律失常的發(fā)生[17]。近期的多項(xiàng)研究[13]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者在早期使用β受體阻滯劑，可降低惡性心律失常發(fā)生率，并降低猝死及死亡率。本研究中，78.4%的患者入院即接受β受體阻滯劑治療，住院期間38例(8.6%)患者發(fā)生惡性心律失常，其中26例(5.9%)發(fā)生持續(xù)性室速或室顫/室撲，明顯低于前β阻滯劑時(shí)期報(bào)道的急性心肌梗死患者的惡性室性心律失常發(fā)生率(10%～50%)，與Choie等[5]的研究及阜外醫(yī)院的研究[6]相似。

本研究主要存在的局限性：(1)存在單中心回顧性觀察研究自身的缺陷；(2)樣本量小，可能無(wú)法真實(shí)體現(xiàn)臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生情況，不同年齡STEMI患者早期適宜的血鉀水平有待多中心、大樣本量的臨床研究進(jìn)一步探討；(3)排除了入院時(shí)血肌酐≥175 μmol/L的急性STEMI患者，故所得結(jié)論并不適應(yīng)所有STEMI患者；(4)部分患者住院期間接受過(guò)提升或降低血鉀治療，血鉀濃度變化較大，無(wú)法評(píng)估血鉀變化與臨床預(yù)后之間的相關(guān)性。

綜上所述，血鉀濃度是急性心肌梗死患者住院期間預(yù)后的重要影響因素，住院早期的適宜血鉀濃度為3.5～4.0 mmol/L。