馬麗敏，張瑞，張思雨

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院介入放射科，河南 平頂山 467000

肝癌是中國常見惡性腫瘤，病死率較高。近年來，肝癌治療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，微創(chuàng)和局部治療逐漸開始應(yīng)用于臨床，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)可取得與肝癌的手術(shù)切除相似的治療效果[1]。雖然射頻消融術(shù)是一種新型治療方法，患者術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛及嘔吐等不良反應(yīng)。提高患者對手術(shù)的信心、減輕患者心理壓力及提高患者自我護(hù)理能力非常必要。Orem自理模式最早由美國人Orem提出，通過人、健康、護(hù)理及環(huán)境4個(gè)概念出發(fā)，認(rèn)為若患者不完全能或不能進(jìn)行持續(xù)有效的自我護(hù)理可能出現(xiàn)自我缺陷，此時(shí)就需要其他人的幫助和護(hù)理照顧，護(hù)理人員應(yīng)給予適當(dāng)?shù)恼疹櫤妥o(hù)理，從而部分或完全補(bǔ)充患者的自理需求，以提高患者的自我護(hù)理能力，但目前關(guān)于肝癌射頻消融患者術(shù)后的護(hù)理研究仍較少[2-3]。本研究探討Orem干預(yù)模式對肝癌射頻消融術(shù)患者術(shù)后肝功能、免疫功能和醫(yī)學(xué)應(yīng)對的影響，旨在為臨床肝癌射頻消融術(shù)的護(hù)理提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年8月至2019年8月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的114例肝癌射頻消融術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部2011）》診斷為原發(fā)性肝癌[4]；年齡≥18歲；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A～B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤；既往肝癌手術(shù)后再次復(fù)發(fā)的肝癌患者、腸道梗阻、腸穿孔等其他類型急腹癥；合并急性胰腺疾??；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將114例肝癌射頻消融術(shù)患者分為研究組和對照組各57例。研究組中男33例，女24例；年齡44～75歲，平均（56.5±7.2）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.1±2.1）kg/m2；肝功能Child-Pugh分級：A級40例，B級17例；病灶數(shù)目：單發(fā)26例，多發(fā)31例；病灶最大直徑（5.4±1.8）cm。對照組中男 30例，女 27例；年齡42～75歲，平均（57.2±7.8）歲；BMI為（23.9±2.0）kg/m2；肝功能Child-Pugh分級：A級36例，B級21例；病灶數(shù)目：單發(fā)29例，多發(fā)28例；病灶最大直徑（5.2±1.6）cm。兩組患者性別、年齡和BMI等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療及干預(yù)方法

所有患者全身麻醉后于CT引導(dǎo)下行射頻電極針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入肝臟腫瘤內(nèi)，啟動射頻電極后針尖溫度升高并發(fā)出高頻頻譜波，產(chǎn)生大量熱能，溫度可達(dá)100℃左右，使腫瘤壞死；治療結(jié)束后拔出射頻針，穿刺點(diǎn)消毒后貼無菌敷料送回病房。

兩組患者均給予基礎(chǔ)的抗感染、保肝等治療，對照組患者術(shù)后給予常規(guī)干預(yù)模式，研究組患者給予Orem干預(yù)模式，具體包括以三個(gè)方面[5]：①部分協(xié)助，待患者麻醉蘇醒生命體征平穩(wěn)后，在護(hù)理人員的幫助和指導(dǎo)下患者能夠自我照護(hù)，如術(shù)后皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、肺部護(hù)理和合理飲食。②完全護(hù)理，術(shù)后6 h麻醉沒有完全恢復(fù)的患者暫時(shí)不能沒有自我護(hù)理能力，護(hù)理人員需幫助并滿足患者的一般自理需求，主要包括給氧和營養(yǎng)支持，保持個(gè)人衛(wèi)生和協(xié)助排泄等，監(jiān)測生命體征、清潔會陰和護(hù)理口腔，合理指導(dǎo)患者應(yīng)用止痛藥、抗生素和退燒藥的使用。③教育指導(dǎo)，患者術(shù)后基本恢復(fù)了自理能力，可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉，護(hù)理人員對患者提供康復(fù)鍛煉和疾病康復(fù)的指導(dǎo)、咨詢和教育，幫助患者建立積極和正確的康復(fù)理念，提高并改善患者的自我護(hù)理能力。

1.3 觀察指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前和術(shù)后24、72 h，比較兩組患者的肝功能指標(biāo)，包括血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）。②術(shù)前、術(shù)后72 h，比較兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞水平，包括CD3+、CD4+、CD8+。③術(shù)前和術(shù)后5天，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷評分（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[6]比較兩組患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式，主要從面對、回避、屈服三個(gè)方面，其中回避與屈服采用反向評分法，評分越高表示患者的應(yīng)對越積極。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對所有患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%），比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者ALT、AST、DBIL、TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24、72 h，研究組患者的ALT、AST水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者DBIL、TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 1）

表1 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2.2 T淋巴細(xì)胞水平比較

術(shù)前，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后72 h，研究組患者CD3+水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者CD4+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者T淋巴細(xì)胞水平比較

2.3 應(yīng)對方式比較

術(shù)前，兩組患者面對、回避、屈服評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后5天，研究組患者面對、回避、屈服評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)前后MCMQ評分比較

3 討論

肝癌射頻消融術(shù)是經(jīng)皮、肝穿刺至腫瘤深部，利用射頻針產(chǎn)熱而殺滅腫瘤細(xì)胞，從而發(fā)揮抗腫瘤的作用。目前，射頻消融術(shù)的使用已逐漸成熟，但手術(shù)過程中患者生理和心理可能產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期產(chǎn)生回避和屈服等消極情緒，影響患者術(shù)后的疼痛控制和恢復(fù)，此外，部分患者對肝癌和射頻消融術(shù)的相關(guān)知識存在盲區(qū)，可能存在不配合治療的情況，影響預(yù)后[7-10]。采用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)模式對肝癌射頻消融術(shù)后的恢復(fù)有重要意義。

Orem自理護(hù)理是依據(jù)患者自理需求和自理能力而設(shè)計(jì)的護(hù)理模式，認(rèn)為人可以通過學(xué)習(xí)和努力而達(dá)到自身護(hù)理的需求，通過幫助提高和恢復(fù)患者的自理能力，可使患者獲得一定的自護(hù)能力，主動解決自身的問題而提高患者的生活質(zhì)量[11-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、72 h，研究組患者的ALT、AST水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明Orem干預(yù)模式有助于促進(jìn)肝癌患者術(shù)后的肝功能恢復(fù)。Orem自理干預(yù)可幫助患者術(shù)前就認(rèn)識到自己的生理需要，正視自身的健康情況和存在自理不足，從入院至出院設(shè)計(jì)全過程的護(hù)理計(jì)劃，有利于指導(dǎo)患者掌握疾病知識，而非傳統(tǒng)的被動接受治療，Orem自理干預(yù)的任何問題均可及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理人員，有助于患者提高自理能力，主動接受治療，提高其質(zhì)量依從性，有利于患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)。

免疫功能結(jié)果顯示，術(shù)后72 h，研究組患者CD3+水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明Orem干預(yù)模式有助于促進(jìn)肝癌患者術(shù)后的免疫功能恢復(fù)。Orem護(hù)理模式根據(jù)患者的自理需求和心理狀態(tài)制訂恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃，該計(jì)劃制訂過程中需認(rèn)真征求患者意見以提高其治療依從性和自理能力；Orem干預(yù)后，患者對肝癌和射頻消融術(shù)的認(rèn)知可明顯提高，通過掌握的知識能夠提高患者的治療配合度，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，有效改善患者的心理狀態(tài)，進(jìn)而有助于提高其自身免疫力。

進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，術(shù)后5天，研究組患者面對、回避、屈服評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明Orem干預(yù)模式有助于提高患者術(shù)后的醫(yī)學(xué)應(yīng)對能力。自理能力是患者術(shù)后恢復(fù)和應(yīng)對治療的重要影響因素，通過Orem干預(yù)能夠使患者正視疾病、培養(yǎng)自理能力、緩解其心理和生理壓力，還可以使其參與到自身的護(hù)理計(jì)劃中，更有助于患者了解病情，從而提高治療依從性和主動性，提高患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對能力，促進(jìn)術(shù)后疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。Orem干預(yù)模式也對職業(yè)護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)和能力提出了更高的要求，要求護(hù)理人員接受一定程度的系統(tǒng)教育，執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃過程中不能簡單的執(zhí)行操作和完成工作任務(wù)，Orem護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)患者提高自身護(hù)理，需要護(hù)士保持嚴(yán)瑾的科學(xué)精神，依據(jù)患者病情逐步指導(dǎo)，從而提高患者的自理能力，這也從另一方面促使護(hù)士掌握更先進(jìn)和全面的護(hù)理知識，有助于自身水平的提高[14-16]。

綜上所述，Orem干預(yù)模式可促進(jìn)肝癌射頻消融術(shù)術(shù)后患者肝功能、免疫功能恢復(fù)，提高其醫(yī)學(xué)應(yīng)對能力。