宋娟，段永建，嚴(yán)斌

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2腫瘤科，河南 開(kāi)封 475000 3上海仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200000

子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的上皮性惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的女性[1]。中國(guó)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年增高，病死率僅次于宮頸癌，居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第二位[2]。早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高子宮內(nèi)膜癌患者生存率最有效的手段，一般預(yù)后較好。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主，放化療、激素治療或新型靶向治療為輔[3]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)是對(duì)患者患者進(jìn)行開(kāi)腹，但床上大、術(shù)后恢復(fù)慢，給患者帶來(lái)較大痛苦[4]。隨著科技發(fā)展，腹腔鏡逐漸應(yīng)用于臨床，其在治療子宮內(nèi)膜癌時(shí)也取得了較好的效果[5]。但2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的兩篇研究提出，腹腔鏡手術(shù)對(duì)早期宮頸癌的治療及預(yù)后沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，且復(fù)發(fā)率高，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯，這可能與腹腔鏡手術(shù)造成的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移有關(guān)[6-7]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮惡性腫瘤治療的優(yōu)勢(shì)引起了廣大醫(yī)學(xué)研究者重新審視和探討。本研究探討不同手術(shù)方式對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的臨床療效，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年1月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：符合《腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床療效比較》，且符合以下條件者：①首次診斷并進(jìn)行治療，臨床分期為子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期，且年齡48～65歲；②無(wú)放化療史；③可耐受手術(shù)或腹腔鏡操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾??；②腹部手術(shù)史者；③合并精神障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入199例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（n=97）和觀察組（n=102），對(duì)照組接受開(kāi)腹手術(shù)，觀察組患者接受腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)照組患者年齡（54.37±6.55）歲 ；體 重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.89±3.42）kg/m2；臨床分期：Ⅰa期56例，Ⅰb期41例；組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)66例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)8例。觀察組患者年齡（55.19±6.72）歲；BMI為（24.51±3.57）kg/m2；臨床分期：Ⅰa期58例，Ⅰb期44例；組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)69例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)12例。兩組患者年齡、BMI和臨床分期等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者接受開(kāi)腹手術(shù)治療，患者全身麻醉、常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，切開(kāi)腹壁后對(duì)患者腹腔進(jìn)行探查。采用腹腔沖洗液對(duì)盆腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈。切斷圓韌帶、闊韌帶，打開(kāi)膀胱返折腹膜，切斷子宮動(dòng)靜脈，充分暴露并切斷骶韌帶及雙側(cè)子宮主韌帶，在陰道穹窿處完整切除子宮及雙側(cè)附件，縫合陰道殘端。視患者術(shù)中情況及快速病理結(jié)果切除盆腔和腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)，留置腹腔引流管。

觀察組患者接受腹腔鏡手術(shù)治療，患者全身麻醉、常規(guī)消毒、鋪巾、留置導(dǎo)尿管和舉宮器。使用STRYKER腹腔鏡系統(tǒng)，在患者臍部上方1 cm處進(jìn)第一套管針，建立人工氣腹。分別于患者右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)稱點(diǎn)、左側(cè)髂前上棘處，進(jìn)入第二、三、四套管針，全方位探查患者腹腔內(nèi)情況。使用腹腔沖洗液對(duì)盆腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈。切斷圓韌帶、闊韌帶，打開(kāi)膀胱返折腹膜，將骶韌帶及雙側(cè)子宮主韌帶充分暴露并切斷，切開(kāi)陰道穹窿，在腹腔鏡直視下完整切除子宮及雙側(cè)附件。視患者術(shù)中情況及快速病理結(jié)果，在腹腔鏡直視下打開(kāi)髂血管窩，切除盆腔和腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)，留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者子宮內(nèi)膜癌術(shù)后滿意度，對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后滿意度調(diào)查，滿意率=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括近期并發(fā)癥（輸尿管損傷、腸管損傷、切口感染、下肢靜脈血栓和尿潴留）和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（直腸功能紊亂和膀胱功能紊亂），直腸功能紊亂主要表現(xiàn)為排便頻率的異常、大便性狀異常，膀胱功能紊亂主要表現(xiàn)為尿頻、尿急等癥狀。④采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分，總分10分，＜3分表示輕微疼痛，可忍受；4～6分表示疼痛致無(wú)法入睡，但尚能忍受；7～10分表示疼痛劇烈，難以忍受。⑤分別于出院后1、2、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 滿意度比較

手術(shù)后，觀察組患者的滿意度優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2.522，P=0.012）；觀察組患者的總滿意率為97.06%，明顯高于對(duì)照組患者的 86.60% ，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=7.359，P=0.006）。（表1）

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%（6/102），明顯低于對(duì)照組患者的21.65%（21/97），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.540，P=0.001）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

2.4 疼痛評(píng)分比較

第1、3、5天，觀察組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2.5 隨訪情況比較

于出院后1、2、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，兩組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是好發(fā)于中老年女性，且發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，國(guó)外相關(guān)文章報(bào)道顯示，歐美一些國(guó)家的女性，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率僅次于乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸腫瘤，發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位[9]。國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道指出，近20年間，中國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了持續(xù)上升且呈年輕化的趨勢(shì)[10-11]。目前，可采用腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌。但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者腹腔組織有較大損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高。術(shù)后，患者常伴有劇烈疼痛，降低了患者依從性，從而降低患者后期身體恢復(fù)速度及效果[12]。而腹腔鏡手術(shù)僅在患者腹部留有極小的創(chuàng)口，便可通過(guò)腹腔鏡鏡頭清晰探查患者腹腔內(nèi)情況。腹腔鏡主要是患者體內(nèi)情況圖像傳輸在專(zhuān)用監(jiān)視器上，臨床手術(shù)醫(yī)師可在屏幕上觀察患者不同視角的病灶區(qū)域圖像，還可進(jìn)行放大及縮小功能[13-14]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有更清晰的視野效果，這可更好的判斷子宮內(nèi)膜癌的病情并進(jìn)行手術(shù)。Panayiotou等[15]學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者，可有效減輕患者開(kāi)刀的痛楚，縮短住院時(shí)間，降低患者術(shù)中出血量[16]。特別是對(duì)患者進(jìn)行閉孔窩淋巴清除時(shí)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)很難完全暴露深處的血管，而腹腔鏡則可通過(guò)放大功能輕松避開(kāi)血管，從而避免引起大出血。目前腹腔鏡在國(guó)外被應(yīng)用廣泛，Oza等[17]研究證實(shí)，腹腔鏡對(duì)大部分婦科腫瘤，如宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等均可進(jìn)行有效診斷、病情評(píng)估和治療[18]。

但2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的研究指出，腹腔鏡手術(shù)增加了早期宮頸癌患者的復(fù)發(fā)率和病死率，其對(duì)子宮惡性腫瘤的治療優(yōu)勢(shì)遭到質(zhì)疑，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始重新探討子宮惡性腫瘤手術(shù)方式的選擇。本研究結(jié)果顯示，治療后，行腹腔鏡手術(shù)的觀察組患者滿意率明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組患者，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者。表明與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌具有以下四方面優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，腹部切口瘢痕小，更美觀；②患者住院時(shí)間短，術(shù)中損傷小，術(shù)后身體恢復(fù)快；③術(shù)后疼痛感輕，患者滿意度高；④術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果比開(kāi)腹手術(shù)更優(yōu)。但對(duì)于中晚期子宮內(nèi)膜癌患者來(lái)說(shuō)，其手術(shù)方式的選擇還有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者，可有效降低患者的術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，且安全性高、后期恢復(fù)快。