史曉爽，崔青，王珂

（泗陽縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）是一種經(jīng)外周靜脈插至上腔靜脈的導管，利用PICC可將藥物輸入到流速較快、血流量較大的中心靜脈血管內，大大減少了病人因輸注刺激性藥物或高滲性藥物而造成的對血管損害，同時靜脈輸液全程“一針治療”，減輕反復穿刺給病人帶來的痛苦，患者在治療間歇期可帶管居家護理，不限制置管側臂部的正?；顒雍突颊呷粘Ｉ?，是化療的病人首選靜脈通道[1]。隨著臨床廣泛應用，PICC置管后的各種并發(fā)癥也不斷產(chǎn)生。如靜脈炎、靜脈血栓形成、管道異位、管道斷裂、管道堵塞等等，其中導管堵塞是最常見的并發(fā)癥。導管堵塞是指血管內置的導管部分或完全堵塞，導致靜脈輸注藥液部分或完全受阻。李清等調查數(shù)據(jù)統(tǒng)計，PICC置管期間發(fā)生堵管的概率為11.54%～33.33%[2]。PICC導管相關性血栓（Peripherally Inserted Central Catheter Related Venous Thrombus, PICC-related VT）是指導管置入體內后，因穿刺操作或導管本身機械性損傷血管內膜和患者自身體質等原因，使導管所在的血管和導管壁形成血栓凝塊的過程。相關學者通過對568例乳腺癌患者PICC置管后護理過程研究發(fā)現(xiàn)，PICC-related VT的發(fā)生率為1.4%。2018年2月，我科收治了1例乳腺癌患者PICC導管反復堵管伴上肢靜脈血栓的患者，經(jīng)過我們規(guī)范的治療與護理，保留導管繼續(xù)化療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，因“左乳癌”術后，于2018年1月在我科化療，化療方案為：吡柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽DTC化療方案，于1月20日經(jīng)右側貴要靜脈穿刺失敗，后經(jīng)右側肘下正中靜脈置入巴德公司的4Fr三向瓣膜PICC導管一根，導管經(jīng)肘正中靜脈匯入頭靜脈，導管尖端位于氣管窿突1個椎體下緣，置入長度40 cm，外露4 cm，置管側臂圍25 cm，對側臂圍25.5 cm。治療間歇期，到我科維護導管。從2月13日至3月6日共出現(xiàn)三次堵管，遵醫(yī)囑給予尿激酶溶栓，均成功?；颊?月30日化療后出現(xiàn)反復嘔吐，無力下床活動，便秘。3月6日復查胸片導管尖端平氣管窿突，再次堵管融通。4月1日晨交班發(fā)現(xiàn)患者右上肢腫脹，無疼痛感，測量臂圍27.5 cm，對側臂圍25.5 cm。匯報醫(yī)師。查血管彩超：管腔內未能探及血流信號，診斷為右側頭靜脈局部栓塞。PICC管抽回血通暢，請血管外科會診，遵醫(yī)囑予以低分子肝素鈣、華法林等藥物應用，持續(xù)6個月?，F(xiàn)患者順利進行化療中。

2 原因分析

2.1 堵管原因

2.1.1 導管因素

①導管尖端位置過淺。②導管瓣膜激活不到位，不管任何因素導致瓣膜失去正常功能，都會引起導管內有回血。

2.1.2 護理人員因素

①操作過程中導管異位，再次送管時，操作者動作不輕柔，導致血管內膜損傷。②沖管手法不正確，不到位，操作人員不能真正掌握PICC導管維護的相關注意事項，理論知識缺乏，對脈沖和正壓的作用不能真正掌握，而造成血液返流，阻塞導管。③宣教不到位。

2.1.3 患者因素

①患者反復嘔吐、用力排便等會導致胸腔壓力過高。②患者手術、化療后引起惡心、嘔吐，疲乏無力等反應，導致患者自主活動減少，臥床時間增多。③置入PICC導管后，不能隨意活動上肢，使其血液流動較前緩慢，從而導致血液瘀滯[3]。④腫瘤患者自身血液處于高凝狀態(tài)，導致血流緩慢，易造成堵管。⑤依從性差。

2.2 上肢靜脈血栓原因

2.2.1 血管解剖特點

①貴要靜脈穿刺失敗，選擇肘下正中靜脈，期間調整導管2次，血管內膜損傷；②導管匯入頭靜脈，頭靜脈管徑細，瓣膜相對較多，是發(fā)生血栓的高危因素

2.2.2 血管內皮損傷

①腫瘤細胞活動直接損害血管內皮細胞，引起血小板黏附與聚集或沉積在血管內膜處，導致其正常功能受損；②置管時對血管內膜的損傷；③置管部位在肘下，隨著活動導致導管在血管內來回摩擦，對血管造成一定傷害；④化療藥物如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可對血管內皮造成損傷，增加癌癥患者并發(fā)血栓性疾病的風險，本例患者使用環(huán)磷酰胺化療藥物。

2.2.3 血液高凝狀態(tài)

腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，腫瘤細胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進血栓形成，或通過與集體細胞相互作用而產(chǎn)生或表達促凝血因子。

2.2.4 靜脈血流緩慢

①上肢不能隨意活動，導致血管內血流緩慢，致使血液瘀滯[4]；②女性患者的血管細，因而靜脈血栓形成率明顯高于男性。

3 護理

3.1 導管堵塞護理與預防

3.1.1 導管堵塞后護理

本案例患者均在治療間歇期到我科維護時發(fā)現(xiàn)導管堵塞，堵管后切忌暴力推注或沖管，否則容易導管損傷。管道堵塞的處理原則嚴格遵循美國INS2006版標準。具體方法：去除肝素帽，用75%乙醇對導管輸液接頭進行消毒，將三通閥接至導管輸液接頭，使三通閥處于關閉位置，用一次性20 mL注射器連接三通閥的一個接口，將注有1 mL的尿激酶（濃度為5000U/mL）的注射器連接至三通閥的另一個接口，打開連接一次性20 mL注射器的三通閥接口，輕輕回抽20 mL注射器至6～9 mL，然后關閉接口，使管腔內形成負壓狀態(tài)，打開與1 mL的尿激酶注射器連接的三通閥接口，借助負壓作用，讓尿激酶自行進入導管，不要用強力推注尿激酶注射器，關閉連接至導管的三通閥。將設備固定在患者的身上，標注“禁止使用”。保留30 min，回抽血液棄去，20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管。如回抽失敗，重復以上程序，仍不成功的，及時通知醫(yī)生。按照此方法，本案例患者3次溶栓導管恢復通暢。

3.1.2 導管反復堵管采取的預防對策

①對于胸腔壓力過高，要及時和醫(yī)生溝通采取防治措施，采取規(guī)范的脈沖手法正壓封管，使用正壓接頭。②腫瘤患者本身血液粘稠度較高，充分了解病人的凝血機制，根據(jù)病情增加沖封管次數(shù)，治療間歇期每周2～3次。

3.2 靜脈血栓形成護理與預防

3.2.1 上肢靜脈血栓形成后護理

禁止患者右側臥位，抬高患肢20°～30°，大關節(jié)制動，手腕關節(jié)繼續(xù)做抓握拳活動，以促進血液回流。遵醫(yī)囑在右側手背靜脈給予生理鹽水50 mL加尿激酶50萬單位，以4萬單位/h靜脈泵入，連續(xù)使用3 d，低分子肝素鈣5000 U皮下注射q12 h。每班做好交接班，8 h評估一次患者PICC置管穿刺周圍皮膚狀況，包括皮膚顏色、溫度、疼痛及末梢血運情況。每日測量患肢臂圍，并做到四定，即定時、定部位、定體位、定測量工具，注意觀察對比患者上肢消腫情況，做好記錄。4月5日查凝血四項示纖維蛋白原4.0 g/L；D-二聚體5.32 mg/L，國際標準化比值0.93，測量臂圍27 cm，遵醫(yī)囑繼續(xù)予以低分子肝素鈣皮下注射，加用華法林2.5 mg口服qd。4月10日凝血四項示纖維蛋白原2.6 g/L；D-二聚體1.82 mg/L，國際標準化比值2，癥狀消失，上肢血管B超示右上肢動靜脈血流通暢,測量臂圍25 cm，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服華法林2.5 mg qd，持續(xù)6個月，定期查看患者復查凝血功能、血管彩超結果。

3.2.2 置管側上肢靜脈血栓的預防對策

①優(yōu)先選擇右側貴要靜脈，24 h內局部熱敷；②個體化、量化的肢體功能鍛煉，告知患者鍛煉的頻率、時間及幅度，提高患者功能鍛煉的依從性[5]。③PICC患者置管后應早期做握拳運動，每天早中晚至少1組，每組25次，每次竭力握拳，連續(xù)握拳10 s，間歇10 s，可減少靜脈血液瘀滯，預防UEDVT的發(fā)生。

3.3 置管護理

3.3.1 置管前充分評估

①置管前要檢查導管瓣膜功能，帶上無菌手套手指輕輕捻一下導管側的瓣膜處；②如果遇到導管自身材質的原因，一定要及時更換導管，并和廠商聯(lián)系；③首選右側肘上貴要靜脈。

3.3.2 規(guī)范置管操作

①準確定位，保證導管尖端的位置正確。②在置管過程中，遇到送管困難時，及時查明原因，避免暴力送管，導致?lián)p傷血管內膜。③正確固定導管，外露導管不宜修剪太短，4～6 cm為宜，并將導管合理擺放成“S”或“U”型，肘下“C”型固定。

3.3.3 置管后的護理

①禁止使用10 mL以下注射器沖管。②如果沖封管遇到阻力，要及時查明原因，不能強行沖管，防止導管體內斷裂。③在患者輸液及睡眠時，告知患者避免長時間壓迫置管側肢體，容易導致血流緩慢；④要定期展開培訓，告知護士不進行脈沖與正壓封管可能導致的后果，考核合格后方可操作，達到真正的脈沖和正壓；⑤規(guī)范健康宣教內容。

3.4 患者健康宣教

①告知患者要在規(guī)定的時間到醫(yī)院進行維護。②帶管期間，每日自行觀察，導管內如有回血，及時就診。③臥床休息時盡量減少對置管側手臂的壓迫，避免置管側手臂提重物。④囑患者定時、定量完成置管側上肢功能鍛煉；⑤個別患者要持續(xù)不斷地宣教，引起足夠重視。

4 小結

導管堵塞、血栓的形成是PICC帶管期間常見的護理并發(fā)癥，影響PICC使用。導管相關靜脈血栓的形成，溶栓時要注意有無出血傾向，更要積極防止肺栓塞的發(fā)生，以免威脅患者生命，同時溶栓治療增加了患者的經(jīng)濟負擔，給患者帶來心理壓力。作為一名?？谱o士，一定要遵守各項規(guī)程，認真做好導管性能評估，規(guī)范PICC導管使用流程、沖管流程，

嚴防堵管發(fā)生。在PICC使用過程中，應積極預防PICC相關性血栓，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而延長患者PICC留置時間，發(fā)揮最大的置管價值，更好的為患者提供優(yōu)質服務。