孫江曼，許雪利

（宿遷市鐘吾醫(yī)院，江蘇 宿遷）

0 引言

早產兒相比較足月健康新生兒，其機體抵抗力與免疫力較低，吞咽功能較弱，胃腸道功能降低，因此在喂養(yǎng)中，受開奶時間、乳類選擇、增加奶量方式等多種因素影響，常出現(xiàn)喂養(yǎng)不當情況，這也是誘發(fā)新生兒壞死性小腸結腸炎（Neonatal Necrotizing Enterocolitis, NEC）發(fā)生的主要因素[1-2]。作為臨床中較為常見的一種獲得性病癥，主要發(fā)病于早產兒、患病新生兒中，在出生體重低于1500 g的早產兒中，其發(fā)病率可達7%～12%[3]，臨床中多表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、嘔吐、便血等癥狀，對于新生兒生長發(fā)育與生命健康均造成了嚴重影響。因此在早產兒喂養(yǎng)中實施有效的護理干預方式尤為必要；在本次研究中，則基于此選擇1例早產兒因喂養(yǎng)不當致NEC的臨床護理效果展開討論和分析。

1 病例資料

患兒男，出生后5 min，胎齡34周，體重2.45 kg；臨床表現(xiàn)：呻吟吐沫、哭聲弱、四肢末梢發(fā)紺，出生后1 min Apgar評分10分，出生后5 min Apgar評分10分。入院查體：體溫不升，P150次/min，R52次/min，血氧飽和度86%，微量血糖3.2 mmol/L，精神反應一般，時吐沫，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，四肢末梢發(fā)紺，肌張力低，原始反射弱，予清理氣道，經口鼻腔吸出血性羊水樣物質約1.5 mL，并行洗胃處理，自胃內抽出黃色粘液樣物質液體約2 mL，并以20 mL溫生理鹽水洗胃至澄清。同時經血氣分析提示患兒存在低氧血癥，需給予遠紅外保暖，CPAP輔助通氣，胃腸減壓，并聯(lián)合抗感染、止血、營養(yǎng)心肌、糾酸、靜脈營養(yǎng)等支持治療方法?；純撼錾蟮诙胀Ｖ刮改c減壓，試喂乳蛋白水解配方奶5 mL，q3h，吸吮強，且無嘔吐、腹脹等不良反應發(fā)生，隨后依照患者病情恢復狀況逐漸增加奶量，于生后第7日奶量30 mL q3h喂養(yǎng)后，出現(xiàn)嘔吐反應差，吃奶時脈氧下降伴口唇面色發(fā)紺，吃奶分次不能完成，時有呼吸暫停，解暗紅色血便3次，腹脹，聽診腸鳴音減弱，血常規(guī)+超敏示RBC 4.52×1012/L，hsCRP 2.39 mg/L，WBC 19.84×109/L，提示感染立即給予禁食，胃腸減壓、抗感染、氧氣吸入，靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療?；純河?6 d后痊愈出院。

2 護理方法

2.1 喂養(yǎng)護理

當患兒確診為NEC后立即禁食，行胃腸減壓3 d，確認患兒無腹脹癥狀，且經大便隱血試驗檢測呈陰性，存在覓食反射，臨床基本情況有明顯好轉后，給予患兒溫開水試喂1次，然后再次喂養(yǎng)10%GS2次，3 mL/次，若患兒未發(fā)生腹脹或嘔吐反應可遵醫(yī)囑恢復開奶，以單純母乳喂養(yǎng)開始，每次3 mL，以后逐漸增加，切忌增奶過快，導致再次復發(fā)，甚至病情惡化。

2.2 靜脈營養(yǎng)護理

NEC因恢復喂養(yǎng)時間較長，為保護血管避免靜脈炎發(fā)生，給予PICC置管，置管期間做好PICC護理常規(guī)，加強巡視，觀察穿刺部位有無出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出等感染征象，如有酌情及時處理，保證輸液通暢。患兒輸液維持24 h，以免發(fā)生低血糖。輸液管道每天更換，同時觀察患兒是否存在抽搐、低鉀、低鎂、四肢肌張力降低表現(xiàn)，注意監(jiān)測電解質變化。

2.3 病情觀察

①一般觀察：對患兒展開心電監(jiān)測，關注其面色、體溫、脈搏、血壓、神志、呼吸等各項生命體征指標變化，尤其查看患兒呼吸與外周循環(huán)變化，若存在肢端冰涼、皮膚花紋狀、呼吸暫?；蚴求w溫不升等反應，則需隨時做好心肺復蘇準備，必要情況下展開機械通氣處理。同時觀察患兒皮膚彈性、前囟凹陷程度、尿量變化等。②注意監(jiān)測患兒是否出現(xiàn)嘔吐反應，觀察大便顏色、性狀、粘稠度、有無壞死脫落的腸粘膜，是否為洗肉水樣或果醬樣，正確留取大便標本及時送檢。幫助患兒取平臥位，保持呼吸道通暢，床頭抬高20°，頭偏向一側，及時清除嘔吐物，詳細記錄嘔吐物的色、質、量。③關注患兒腹脹變化，安排每班護理人員測量患兒腹圍并詳細記錄，查看腹脹程度，包括腹脹如鼓、稍腹脹、腹壁張力、腹部花斑或板結癥狀等；以及行腹部觸診過程中是否存在壓痛感，若患兒腹壁肌張力增高，觸診時有捻發(fā)感。

2.4 基礎護理

將患兒置于暖箱內，根據(jù)患兒體重設置箱溫度為31.5 ℃左右，箱內配備一次性口杯置滅菌注射用水，維持濕度55%～65%，減少水分丟失及氧耗，減少散熱。每日洗澡并配合全身撫觸，做好眼、口、臍、臀部基礎護理，確保皮膚黏膜清潔與完整，每班更換床單、衣物，遇污染時隨時更換。

2.5 預防感染

嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，確保病房每天通風2次，每次30 min，保持室內空氣清新，調整適宜溫濕度，室溫22～24 ℃，濕度55%～65%；接觸患兒前后做好手衛(wèi)生，接觸患兒的奶具、衣物應消毒滅菌。對暖箱每日清潔消毒，內面清水擦拭，外面則以0.05%含氯消毒液擦拭，水槽內每天更換滅菌注射用水。聽診器專人專用，地面物表每日清潔消毒2次，嚴格執(zhí)行無菌操作，對患兒采取保護性隔離，防止交叉感染。根據(jù)醫(yī)囑應用第三代頭孢或炭青霉烯類抗生素控制感染。

2.6 胃腸減壓護理

留置胃管時通常以5 mL注射器將胃內容物抽出，以免壓力過高，安排每班護理人員更換注射器，若患兒病情嚴重可進行持續(xù)胃腸減壓；同時確保引流管順暢，詳細記錄引流液量、性質、顏色等變化。

2.7 腹部按摩

對早產兒給予全身撫觸配合局部腹部按摩，最大程度地減少胃潴留、腹脹等現(xiàn)象，操作方法如下：采取5 mL注射器抽取溫的開塞露加溫鹽水（37 ℃左右），以1:1稀釋，連接8Fr吸痰管，石蠟油潤滑前端，緩慢插入肛門2～3 cm，注入5 mL開塞露稀釋液后，抬高臀部并捏住肛門1 min后放平，潤膚油潤滑指腹按順時針方向按摩患兒腹部2 min，時機在兩餐之間，患兒腹軟時避免在腹肌緊張時進行。

3 體會

早產兒因各個系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，胃腸功能與機體抵抗力較弱，在喂養(yǎng)中可能因不耐受造成患兒對營養(yǎng)物質攝取出現(xiàn)障礙，從而誘發(fā)多種危重疾病[4-5]；而早產、高滲喂養(yǎng)、窒息等作為促使NEC發(fā)生的主要原因[6]；尤其是早產兒自身胃腸粘膜屏障較薄，使得腸道正常菌群建立時間延長，最終促發(fā)炎癥因子，加重腸黏膜缺血損傷或壞死情況[7]；因此對于早產兒需要臨床醫(yī)護人員的細心觀察與呵護，避免腸道NEC的發(fā)生貫穿于整個護理操作，從入院評估及處理到后期喂養(yǎng)，需保證每一個環(huán)節(jié)面面俱到。

通過對早產兒實施喂養(yǎng)干預、靜脈營養(yǎng)護理、病情觀察、基礎護理、感染預防、胃腸減壓、腹部按摩等措施[8]，有效改善腹脹、便血、腹瀉、嘔吐等不良癥狀，降低低血糖、交叉感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，嚴格遵循無菌原則，為患兒營造安全、舒適的診療環(huán)境，繼而達到促進患兒對營養(yǎng)物質的吸收、提高其機體抵抗力、確保早產兒的順利喂養(yǎng)的良好效果。

本次研究選擇1例患兒實施全方位針對性護理干預，有效改善喂養(yǎng)方式，患兒在26 d后痊愈出院，診療及護理效果理想；再次證實，加強對早產低體重兒的合理喂養(yǎng)管理，對于有效預防NEC有著積極意義。