于秀花，張改利

（新疆烏魯木齊市第一人民醫(yī)院分院 產(chǎn)房，新疆 烏魯木齊）

0 引言

目前臨床上采用了比較安全簡(jiǎn)便的PICC置管的輸液途徑[1]。然而，PICC置管可引起一系列并發(fā)癥，例如：置管部位感染、堵塞導(dǎo)管、機(jī)械性原因?qū)е碌撵o脈炎、導(dǎo)管滑出、導(dǎo)管斷裂等。為了減少PICC置管并發(fā)癥，經(jīng)討論決定針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，本次研究通過將常規(guī)護(hù)理和針對(duì)PICC并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行比較，得到了理想的結(jié)果，現(xiàn)將病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月至2018年3月進(jìn)行PICC置管治療的患者進(jìn)行研究，在患者知情同意下選出24例患者參與本次課題。對(duì)此組患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理措施。

1.2 操作的護(hù)理方法

（1）機(jī)械性靜脈炎護(hù)理護(hù)士盡量選取血管粗、彈性好的血管進(jìn)行置管，依次為貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈[2]。選取直徑合適的導(dǎo)管，避免反復(fù)穿刺，從而損傷血管內(nèi)膜。假如發(fā)生靜脈炎，在局部用硫酸鎂進(jìn)行濕敷，3次/d。

（2）置管護(hù)理護(hù)士應(yīng)去相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行PICC置管技術(shù)學(xué)習(xí)。同時(shí)行PICC置管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。為了預(yù)防導(dǎo)管出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象，護(hù)士在穿刺時(shí)要求患者采取合理的體位，盡量要求手臂外伸展，使鎖骨與下頜相貼近，通過透視將導(dǎo)管位置尋找出來，觀察位置是否得當(dāng)[3]。護(hù)士在穿刺完成后要對(duì)患者進(jìn)行局部包扎，如敷料血染或浸透，應(yīng)即可更換敷料，而且在更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)降低藥物濃度，避免藥物濃度過大產(chǎn)生的不溶解現(xiàn)象，從而使小顆粒堵塞導(dǎo)管[4]。

（3）導(dǎo)管堵：導(dǎo)管堵塞是PICC的主要并發(fā)癥之一，分為血栓性和非血栓性兩種。前者是因?yàn)榉夤軙r(shí)機(jī)、方法不對(duì)導(dǎo)致血液反流在管腔內(nèi)凝集所致；后者由于型號(hào)選取不當(dāng)，管徑不適合，導(dǎo)管打折扭曲，血液高凝狀態(tài)，或是使用有配伍禁忌的藥物所導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞。防止堵管要注意輸入藥物之間的配伍禁忌，可采用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血。出現(xiàn)輸液速度慢，用鹽水脈沖式?jīng)_管無(wú)效時(shí)，可采用1:5000 U/mL尿激酶注入l mL，保留20 min，導(dǎo)管暢通后棄去回抽液并及時(shí)予以20 mL鹽水脈沖式?jīng)_管。但凡輸注脂肪乳、氨基酸、20%甘露醇等大分子藥物時(shí)，每8 h用20 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

（4）導(dǎo)管破裂、斷裂：導(dǎo)管破裂與置管時(shí)間久，術(shù)肢活動(dòng)過度，封管時(shí)體位不對(duì)、用力過大以及固定角度不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。導(dǎo)管斷裂包括體外部分?jǐn)嗔?、體內(nèi)部分?jǐn)嗔押蛯?dǎo)管劃破。導(dǎo)管斷裂常見誘發(fā)原因包括沒有預(yù)先沖洗導(dǎo)管、撤出導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管、固定不準(zhǔn)確、換藥不當(dāng)、高壓注射、鑷子協(xié)助運(yùn)送時(shí)損傷導(dǎo)管等，在無(wú)菌操作下自斷裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，再重新接上連接器和肝素帽，再次沖管后未見滲液。體外部分?jǐn)嗔眩荒苄藜艋謴?fù)，要予以拔除體內(nèi)部分?jǐn)嗔训膶?dǎo)管。拔管具體操作：加壓固定，手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端血管或在上臂近腋窩處扎止血帶，囑患者制動(dòng)，通知醫(yī)生，確定位置后取出導(dǎo)管，必要時(shí)行介入取出。

（5）導(dǎo)管異位：導(dǎo)管異位是PICC置管術(shù)中常見并發(fā)癥之一，多錯(cuò)位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈，穿刺的血管若為靜脈瓣膜分叉多，管腔直徑小都會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管異位。此外，在置管過程中因?yàn)樘弁椿蚓o張焦慮等因素會(huì)讓患者不配合，這也增加了導(dǎo)管異位發(fā)生的概率。X線胸片定位時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管最多異位于頸內(nèi)靜脈，穿刺血管首選貴要靜脈，其管腔直徑最大，置管較容易，必要時(shí)選擇正中靜脈，避免頭靜脈，置入PICC時(shí)，先與患者取得良好溝通，分散注意力，緩解焦躁不安的情緒能有效降低導(dǎo)管異位的可能性。穿刺時(shí)使患者手臂外展，下頜靠近鎖骨，該方法不但可以減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，還能壓迫頸內(nèi)靜脈。當(dāng)PICC導(dǎo)管異位于右心房時(shí)，經(jīng)過X線測(cè)量后，在無(wú)菌操作下將導(dǎo)管撤出上腔靜脈即可[3]。

（6）導(dǎo)管移位、脫出：導(dǎo)管移位是指移動(dòng)距離＞0.5 cm，但未喪失功能。脫出是指因?yàn)橐馔庖苿?dòng)或者脫出，致使導(dǎo)管不能使用。認(rèn)為導(dǎo)管部分脫出分為輕度（尖端仍在上腔靜脈）、中度（尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi)）、重度（尖端位于外周靜脈或完全脫出）三種。輕度脫出者，按原計(jì)劃使用導(dǎo)管；中度脫出者按中短期導(dǎo)管使用；重度脫出者，在與患者及家屬溝通后予以拔管。造成導(dǎo)管移位、脫出的原因還包括外力牽扯、穿刺側(cè)的肢體活動(dòng)過度、輸液接頭連接不當(dāng)、敷料潮濕松動(dòng)等。因此，為有效避免導(dǎo)管移位、脫出，護(hù)理人員要妥善固定導(dǎo)管，使外露導(dǎo)管呈“S”形，敷貼卷邊或污染要及時(shí)正確更換，更換時(shí)由向心方向撕開貼膜，以免拉扯到導(dǎo)管。

1.3 置管部位滲液、滲血及其護(hù)理

1.3.1 滲液

滲出液為黃色或無(wú)色。PICC置管的化療患者肝功能受損，自身白蛋白低，營(yíng)養(yǎng)不良，皮下脂肪層薄，周圍組織疏松，導(dǎo)管包裹不嚴(yán)，組織液易滲出。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者多做術(shù)肢握拳動(dòng)作，輸注血漿、白蛋白，穿刺前全面評(píng)估患者全身情況[4]。介入操作屬于侵入性操作，多次穿刺會(huì)致使淋巴液流出。護(hù)理人員可通過加強(qiáng)換藥避免滲液造成的傷害，具體操作為：常規(guī)消毒導(dǎo)管，于穿刺點(diǎn)放置1塊2 cm×2 cm明膠海綿或把8 cm×8 cm無(wú)菌紗布對(duì)折2次，然后用10 cm×12 cm滅菌透氣薄膜貼好，松緊適宜。穿刺點(diǎn)局部感染或皮膚過敏也可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液，可予換藥時(shí)在穿刺點(diǎn)周邊涂點(diǎn)百多邦軟膏，覆蓋好無(wú)菌紗布，外貼透氣敷料。

1.3.2 滲血

穿刺后24 h內(nèi)有少量血液滲出屬于正常范圍，滲血標(biāo)準(zhǔn)是：穿刺24 h后還有血液流出，且血量浸濕1/2塊小紗布，或者穿刺24 h內(nèi)浸濕2塊及以上小紗布。穿刺點(diǎn)滲血主要因?yàn)椋捍┐提橆^粗，損傷皮膚、部分化療患者自身凝血功能差、穿刺后按壓不足。滲血預(yù)防應(yīng)在置管3 d內(nèi)減少術(shù)肢活動(dòng)，穿刺點(diǎn)可局部加壓包扎30 min。穿刺點(diǎn)盡量選擇在肘部上方，可減少因肘部活動(dòng)引起的滲血[5]。

1.4 血管并發(fā)癥及其護(hù)理

1.4.1 靜脈炎

PICC的靜脈炎是置管中或置管后導(dǎo)管在血管中不斷移動(dòng)，損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致的，多為機(jī)械性靜脈炎，多發(fā)生在置管后25～72 h。穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變，局部皮膚紅腫觸痛。原因有：術(shù)肢活動(dòng)多、刺激血管內(nèi)膜、置入靜脈血管解剖條件差、多次穿刺送管、導(dǎo)管過粗、穿刺技術(shù)不熟練等。護(hù)理人員應(yīng)先評(píng)估血管情況，首選右側(cè)貴要靜脈（理由在上面有提到），并由有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作。地塞米松是一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，在靜脈炎早期能抑制炎性細(xì)胞蔓延到炎癥部位，抑制炎性介質(zhì)合成，從而減輕炎癥，減少患者紅腫熱痛的癥狀[6]。

1.4.2 靜脈血栓

深靜脈血栓是PICC較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常導(dǎo)致肺栓塞，有潛在的致命性。腫瘤患者本身血液黏稠度高，導(dǎo)管作為一種異物置入會(huì)使內(nèi)膜損傷增加血栓形成的危險(xiǎn)性。靜脈血栓患者患肢抬高，禁止理療和按摩，口服華法林，1周后患者無(wú)不適主訴。針對(duì)血液黏稠的患者可以選擇細(xì)的導(dǎo)管，經(jīng)超聲檢查確定血栓形成后，予溶栓治療[7]。置管后指導(dǎo)患者避免壓迫術(shù)肢，指導(dǎo)術(shù)肢活動(dòng)，如出現(xiàn)酸脹、疼痛不適要及時(shí)上報(bào)。護(hù)理人員每日做好導(dǎo)管護(hù)理，對(duì)比兩側(cè)肢體同一部位的皮膚顏色、溫度，定時(shí)定位測(cè)量臂圍，做好記錄，正確沖封管，加強(qiáng)導(dǎo)管健康宣教，發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)，預(yù)防血栓形成[8]。

2 結(jié)果

此組患者的臨床留置時(shí)間在（109.43±2.44）d，并發(fā)癥發(fā)生2例，患者滿意度100%。

3 討論

相關(guān)資料表明，PICC置管治療中，若無(wú)法保證無(wú)菌操作和護(hù)理，以及引發(fā)PICC并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，隨著人們生活水平的進(jìn)一步改善，常規(guī)的護(hù)理已經(jīng)無(wú)法滿足患者的需求，近年來PICC標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理這一新型護(hù)理模式被廣泛應(yīng)用于臨床研究中，其早發(fā)現(xiàn)早處理，明顯減少了血管堵塞的發(fā)生，選擇適當(dāng)?shù)挠盟幏桨负痛┐坦ぞ呖梢杂行p低穿刺部位炎癥的發(fā)生率，總之應(yīng)用PICC標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理可以更好的保證置管安全PICC置管時(shí)間一般可留置3～6個(gè)月，為長(zhǎng)期用藥患者提供了簡(jiǎn)捷、安全的輸液路徑，同時(shí)大大降低了長(zhǎng)期反復(fù)穿刺對(duì)血管的損傷，而由于不能及時(shí)對(duì)置管進(jìn)行護(hù)理，常常引起較多并發(fā)癥。針對(duì)這一因素，我院通過對(duì)24例PICC置管患者研究，最終結(jié)果可見實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施可以減少PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，增加PICC置管使用壽命，提高患者滿意度，可針對(duì)PICC置管患者進(jìn)行推廣使用。