黨兆,黎巧玲 ,柳樂
(1 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西 延安;2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安)
急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM)是一種異質(zhì)性的臨床綜合征,其特征為大腦和脊髓白質(zhì)的多發(fā)性炎癥性脫髓鞘,通常與自身免疫、前驅(qū)感染或接種疫苗等原因有關(guān)[1,2]。ADEM 好發(fā)于10 歲以下的兒童,急性起病,常有“感冒樣”前驅(qū)的特點,主要癥狀為損傷平面以下的肢體癱瘓、感覺缺失和大小便功能障礙;有研究顯示其死亡率為5%-30%,幸存者常有不同程度的功能障礙[3,4]。因此,ADEM 早期功能康復(fù)至關(guān)重要。本科于2019 年8 月收治1 例成人急性播散性脊髓炎合并糖尿病酮癥的患者,住院33d,病情明顯好轉(zhuǎn)后出院?,F(xiàn)將治療和護理心得報告如下。
患者,男,11d 前不潔飲食后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、伴腹痛、腹瀉,解白色稀糊便,量少,4 次/d,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀無緩解。7d 前出現(xiàn)頸部不適,外院頭顱MRI 檢查+腰穿檢查提示“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”,予以治療,頭痛有所緩解。5d前出現(xiàn)幻覺,次日幻覺消失,出現(xiàn)雙下肢無力,不能在床上平移,伴尿便障礙,外院頸椎+胸椎+腰椎MRI 檢查提示感染性病變。2019 年8 月16 日,門診擬“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”收住本科。既往史:3 年前診斷為“糖耐量異?!?,未予治療,否認高血壓、心臟病、腦血管疾病、精神病史。入院查體后得出初步診斷:中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?急性播散性腦脊髓炎?2 型糖尿病。入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析、腦脊液、肌電圖和頭顱+頸胸椎MRI 平掃+增強等檢查。結(jié)合臨床明確診斷:急性播散性腦脊髓炎;2 型糖尿?。禾悄虿⊥Y;高血壓3 級:很高危;雙側(cè)脛后、小腿肌間靜脈血栓形成;電解質(zhì)代謝紊亂:低鉀血癥、低鈉血癥。
住院初期暫時予以甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓、補液,頭孢曲松鈉抗感染等對癥治療,隨著診斷逐步明確給予甲強龍沖擊治療、莫匹沙星抗感染、更昔洛韋抗病毒治療;低分子肝素鈉Q12H 抗凝治療;針對尿常規(guī)結(jié)果血糖、酮體陽性經(jīng)內(nèi)分泌科會診后給予糾酮、補液,胰島素治療;針對腹瀉白色稀糊便經(jīng)感染科會診后給予菌群調(diào)節(jié)劑;針對雙下肢無力經(jīng)康復(fù)科會診后給予中頻脈沖電治療。
8 月30 日患者無發(fā)熱、無頭痛、惡心、嘔吐,精神飲食一般、睡眠可,留置導(dǎo)尿,尿色清,大便控制較差;雙側(cè)眼球各方向運動自如,無眼震;頸軟。無抵抗;下肢靜脈血栓消失;患者血糖控制較好,酮體轉(zhuǎn)陰;下肢肌力2 級,為進一步康復(fù),遵患者需求,轉(zhuǎn)入本院康復(fù)科繼續(xù)治療。
2.1.1 評估
8 月16 日患者入院后,查體發(fā)現(xiàn)患者雙下肢水腫、皮溫正常,足背動脈搏動良好,測右下肢膝上10cm 周徑41.5cm、膝下10cm 周徑40cm,左下肢膝上10cm 周徑45cm、膝下10cm 周徑38.5cm,使用Caprini 血栓風(fēng)險評估表,評分為8分,立即通知醫(yī)生,查凝血六項、查四肢血管超聲,D-二聚體為13.26mg/L、血管超聲顯示雙脛后、肌間靜脈血栓形成。
2.1.2 護理
有研究顯示[5],在脊髓損傷的患者之中,近80% 的人會發(fā)生下肢靜脈血栓,因此對血栓的護理至關(guān)重要。①抬高患者下肢高于心臟水平20-30cm,禁止下肢靜脈輸液;②遵醫(yī)囑啟動抗凝治療;③禁止熱敷、揉捏、按摩雙下肢;協(xié)助患者進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的被動運動,每次10min,每天進行4 次;④每天測量記錄患者周徑變化、觀察足背動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和肢端感覺,抗凝期間監(jiān)測患者凝血功能,及時與醫(yī)生溝通;⑤8 月23 日,復(fù)查四肢靜脈超聲顯示:四肢靜脈未見明顯血栓;⑥血栓消失后,進行積極肢體功能的康復(fù)護理。
2.2.1 評估
患者雙上肢肌力5 級,雙下肢肌力1 級,無法行動,Barthel 指數(shù)評定為20 分,自理能力低下,日常生活全部需要他人照護。
2.2.2 護理
相關(guān)研究證實臥床 3-5 周,肌力會喪失50%,肌肉也會出現(xiàn)廢用性萎縮[6]。①預(yù)防下肢攣縮和壓瘡,促進血液循環(huán);②視病情2h 變換體位1 次,仔細觀察患全身的皮膚狀態(tài);③防止關(guān)節(jié)攣縮、畸形;④血栓消失后,預(yù)防性使用間歇性氣壓治療儀;⑤病情平穩(wěn)后,在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行下肢的按摩、普通針刺、電針灸理療等,協(xié)助患者進行坐位訓(xùn)練。指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動、就餐、洗漱、更衣、排泄等自理活動;⑥每日評估患者肌力和肌張力。8 月30 日患者Barthel 指數(shù)評定為40 分。
2.3.1 評估
患者入院時查體,患者腹部膨隆,膀胱區(qū)叩診為濁音,病人情緒煩躁,骶尾部皮膚發(fā)紅,翻身時發(fā)現(xiàn)肛門口總有大便物溢出,通知醫(yī)生,患者存在尿潴留、大便失禁。
2.3.2 護理
①使用氣墊床;②誘導(dǎo)排尿無效后,考慮到疾病急性期輸液量較大,遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿;③貼泡沫敷料保護骶尾部,使用3M 液體敷料保持肛周皮膚清潔干燥,協(xié)助翻身;④使用大便管理器;⑤密切觀察尿液的量、顏色,定期更換抗反流引流袋、導(dǎo)尿管,密切觀察大便的形狀、顏色、量,及時送檢,嚴格無菌操作,做好會陰護理;⑥在病情稍平穩(wěn)后,教會患者提肛運動和腹肌運動,促進肛門收縮,每次5-10min;⑦病情平穩(wěn)且患者入量在1500-2000ml 以內(nèi),進行尿動力學(xué)檢查評價膀胱尿道的功能狀態(tài),給予間歇性導(dǎo)尿配合Valsalva 排尿,排尿時屏氣、收緊腹肌。
2.4.1 評估
入院與患者的交流中發(fā)現(xiàn)患者情緒緊張,擔(dān)心病情的惡化和難以好轉(zhuǎn),焦慮不安,使用GAD-7 焦慮狀態(tài)自評量表,患者GAD-7 量表得分為15 分,重度焦慮情緒。
2.4.2 護理
(1)對于患者:①與患者積極溝通病情及目前的相關(guān)用藥和主要護理,糾正患者對疾病的錯誤認知;②告知患者ADEM 引起的大小便不受控制和雙下肢麻木無力經(jīng)過積極的治療和康復(fù)護理是可以逐步改善的,因此希望患者配合目前的治療和護理;③主動關(guān)心患者的睡眠、進食和舒適度等狀況;④鼓勵患者宣泄消極的情緒,耐心傾聽,學(xué)會共情,恰當(dāng)給予正性的反饋;⑤主動與患者分享自己的生活經(jīng)歷,增進護患之間的信任感,促進患者更全面的表達;⑥尊重患者,護理過程中維護患者的隱私權(quán)和知情同意權(quán);⑦指導(dǎo)患者適當(dāng)分散目前的注意力,密切地關(guān)注患者的心理變化;(2)對于家屬的心理干預(yù)也至關(guān)重要[7]:①患者目前的身體和心理狀況、用藥、護理與家屬及時溝通;②緩解家屬的焦慮情緒,鼓勵家屬以積極的態(tài)度護理病人;③教會家屬簡單護理康復(fù)的方法,更好的協(xié)助和鼓勵患者;④與家屬共同去應(yīng)對患者的問題?;颊叱鲈簳rGAD-7 量表得分為8 分。
大劑量甲強龍沖擊治療。該藥可以緩解神經(jīng)組織炎癥及細胞水腫,對脫髓鞘區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)功能具有積極的改善作用[8]。大劑量甲強龍沖擊治療可能會引起消化道出血、電解質(zhì)紊亂、血糖增高、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染等不良反應(yīng),所以需嚴格遵醫(yī)囑用藥,密切監(jiān)測患者的生命體征、電解質(zhì)、血糖,觀察患者大便顏色,遵醫(yī)囑使用胃粘膜保護劑,預(yù)防消化道出血,加強護患溝通。
因該病對患者的自理能力和社會功能影響較大,應(yīng)評估患者的社會資源和家庭支持;告知患者和家屬居家康復(fù)的必要性,加強肢體功能的訓(xùn)練,強調(diào)患者遵醫(yī)囑用藥,密切注意藥物的不良反應(yīng),如有不適及時就診;建議患者1 個月、3 個月和6 個月后進行MRI 隨訪和血液檢查[2]。