王金玲

（北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院，北京 102100）

0 引言

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是最為常見的頭頸部惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈大幅度上升趨勢，中國腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，2010 年全國甲狀腺癌發(fā)病率為4.12/10 萬人，女性多于男性[1]，甲狀腺癌屬中醫(yī)“石癭”范疇，筆者應(yīng)用經(jīng)方竹葉石膏湯治療甲狀腺癌術(shù)后放療諸證，頗有心得，匯報(bào)如下。

1 病因病機(jī)

中國古籍中對“癭” 的記載非常多，《說文解字》中最早紀(jì)錄并指出該病的發(fā)病部位：“癭，頸瘤也?！?根據(jù)臨床癥狀不同宋代陳無擇在《三因方》 中而將癭分為五癭，其中“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭”，與甲狀腺癌的臨床癥狀非常相近。在甲狀腺癌的致病因素方面，南宋醫(yī)家嚴(yán)用和《濟(jì)生方》指出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉，……調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！币虼碎L期情志不舒是甲狀腺癌形成的主要病因。情志不暢導(dǎo)致肝氣郁滯、 疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)升降失常；脾失健運(yùn)，水谷不能正常轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)而成痰濁，隨肝氣上逆壅結(jié)于項(xiàng)部，氣滯血瘀痰凝日久堅(jiān)硬如石，形成石癭。其中氣滯是甲狀腺癌的關(guān)鍵病機(jī)。甲狀腺癌病位在肝、脾，氣滯、痰濁、熱毒、血瘀、正虛是甲狀腺癌辨證論治的根本。目前甲狀腺癌臨床治療主要以外科手術(shù)治療為主，術(shù)后配合化療、放療、內(nèi)分泌治療，而中醫(yī)認(rèn)為化療、放療、內(nèi)分泌等治療方法是屬于外因作用于機(jī)體，使原有的病機(jī)發(fā)生改變。放射線被中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外來“火邪”[2]，具有來勢快且兇猛，具有殺傷性，外來“火邪”與患者素有的肝郁化火之熱邪相合，最易耗氣傷陰，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之證，病變可以涉及肺、胃、腎及肝和心，癥見：氣短乏力，咽部不利、聲音嘶啞，心煩少寐，腰酸，口干口渴，干咳，多夢，舌紅少苔，脈細(xì)等一系列氣陰兩虛癥狀。

2 治療方法

竹葉石膏湯方出自《傷寒論· 辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治》第397條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之?！?病機(jī)屬熱病后期、 余熱未盡、氣陰耗傷。所謂熱病大多指的是外感病，大病已解，余熱邪氣耗傷胃陰，出現(xiàn)氣短、身體消瘦，惡心欲吐或嘔吐等癥狀，與病在少陰、太陰不同：若病后虛羸少氣者，元?dú)馑シ?，腎氣不足，病屬少陰；氣逆欲吐者，脾虛不能攝飲，飲邪上逆，病屬太陰，依據(jù)“治病必求于本”原則，竹葉石膏湯針對余熱未清、氣陰兩傷旨在清熱生津、益氣和胃，該方由麥門冬湯化裁而成，《神農(nóng)本草經(jīng)》中指出君藥生石膏：“味辛，微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干苦焦”，具有清余熱之功；竹葉甘寒、清上焦郁熱除煩，人參補(bǔ)病后之五臟、安神，麥冬性涼清熱、甘滋補(bǔ)津液厚腸胃，三藥為臣藥；佐藥甘草、 粳米和胃養(yǎng)胃，固護(hù)后天之本；使藥半夏辛溫配伍在清熱生津藥之中降逆化飲，諸藥合用，津足氣充、熱解飲化，正如汪昂在《醫(yī)方集解·瀉火之劑》所道： “竹葉石膏湯為手太陰、足陽明藥，方中竹葉、石膏以辛寒散余熱，之甘平以益肺安胃、補(bǔ)虛生津。半夏之辛溫以豁痰止嘔” 全方清熱與益氣養(yǎng)陰并用，祛邪扶正兼顧，清而不寒，補(bǔ)而不滯。使“熱去而不損其真，導(dǎo)逆而能益其氣”[3]“邪之所湊，其氣必虛.”甲狀腺癌患者本身正氣不足，經(jīng)過手術(shù)后正氣更虧，突然感受射線熱邪形成氣陰兩虛、津虧液損、虛熱內(nèi)生的病機(jī)，正與竹葉石膏湯證病機(jī)相符，遵照“同病異治”原則，竹葉石膏湯加減適合用于甲狀腺癌術(shù)后放療諸證，以確保放療的按時順利進(jìn)行，共達(dá)“扶正祛邪”目的。

3 病例介紹

吉某某，女，45歲。初診：2019年10月14日

主訴：氣短乏力 20天。

病史：患者于2月前行甲狀腺癌切除術(shù)，病理示：甲狀腺乳頭狀癌。放療5次后出現(xiàn)氣短乏力，急躁易怒，咽部不利，聲音嘶啞，口干咽燥，飲食少，大便日行1次、成形，尿黃，舌質(zhì)紅質(zhì)干少苔，脈沉細(xì)。

辨證 :氣陰兩虛

治法：益氣益陰 清熱生津

處方 ：竹葉石膏湯加減

生石膏20 g，竹葉15 g，人參15 g，麥冬15 g，甘草9 g，法半夏9 g，粳米15 g，玄參15 g，夏枯草15 g，草河車15 g，白梅花10 g，雞內(nèi)金15 g，共14劑，采用北京康仁堂的袋裝顆粒，水沖服，每日 1劑，分2次服用。14天后進(jìn)行二次復(fù)診，自覺咽部不利減輕，劇烈活動氣短乏力，聲音嘶啞，口干，飲食少，大便日1-2次、成形，尿黃，舌質(zhì)紅苔薄，脈沉細(xì)。結(jié)合全身辨證，給予前方去白梅花、粳米，加郁金10 g、山茱萸15 g.20劑，水沖服。20天后三次復(fù)診，言語過多聲音嘶啞，偶有氣短乏力，口稍干，飲食可，大便日1-2次、成形，尿不黃，夜眠可，舌質(zhì)紅苔薄，脈沉細(xì)。給予前方去生石膏、竹葉 、人參，加太子參30 g、半枝蓮30 g、生牡蠣30 g.20劑，水沖服.

患者中年女性，氣陰漸衰，加之平素肝郁不舒，手術(shù)及放療耗氣傷陰，則見氣短乏力，肺胃陰虧、津不上承、虛火上炎癥見咽部不利、聲音嘶啞、口干咽燥，治以竹葉石膏湯益氣養(yǎng)陰、清熱生津，草河車、玄參、半枝蓮清熱解毒，山茱萸補(bǔ)益肝腎固本，夏枯草、生牡蠣散結(jié)，郁金、白梅花疏肝解郁。

4 討論

竹葉石膏湯作為治療熱病后期、 余熱未盡、氣陰耗傷的經(jīng)方，應(yīng)用甚廣，可以涉及內(nèi)科、兒科、口腔科。在腫瘤治療方面，竹葉石膏湯可以應(yīng)用于腫瘤放化療并發(fā)癥，如蔡暉[4]應(yīng)用竹葉石膏湯治療鼻咽癌放療后口腔黏膜炎療效觀察；沈建霞等[5]應(yīng)用竹葉石膏湯治療肺癌胃陰虧虛型化療嘔吐 30 例臨床觀察，但無論是化療還是放療，氣陰兩虛是應(yīng)用竹葉石膏湯的主要病機(jī)，充分體現(xiàn)出仲景的“觀其脈癥、知犯何逆、隨證治之”的辨證思想，靈活運(yùn)用經(jīng)方，尋古而不拘古，使仲景學(xué)術(shù)理論及經(jīng)方體系更好地服務(wù)臨床。