李子杰

（廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 急診科，廣西 南寧 530299）

0 引言

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT）是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動(dòng)過(guò)速，大多數(shù)是由于折返激動(dòng)所致，少數(shù)由自律性增加和觸發(fā)活動(dòng)引起，主要癥狀是胸悶、心悸，暈厥，癥狀突然發(fā)作又突然終止，嚴(yán)重者可引起心絞痛、心衰，甚至猝死，是急診內(nèi)科常見(jiàn)的心律失常急癥之一，而改良瓦氏動(dòng)作是治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最有效、風(fēng)險(xiǎn)最小的一線(xiàn)方法之一[1]，雖然臨床上的應(yīng)用率并不高，但是該種方法與復(fù)律成功率存在緊密的聯(lián)系，因此，為了明確分析改良瓦氏動(dòng)作用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的效果，我科對(duì)30例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者采用改良瓦氏動(dòng)作進(jìn)行治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年-2019年我科對(duì)30例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速采用改良瓦氏動(dòng)作進(jìn)行治療，男17例，女13例，年齡18-60歲，平均41.3歲。入選條件：①年齡大于或等于18周歲，性別不限。②生命征平穩(wěn)，經(jīng)臨床及常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖確診為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心功能不全、心衰。②高血壓危象，冠心病，心絞痛、主動(dòng)脈夾層、青光眼及視網(wǎng)膜出血史等。③嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂及休克等。④體質(zhì)虛弱，生命征極度不平穩(wěn)，存在心肺腦肝腎等重要器官功能衰竭。⑤不能配合完成改良瓦氏動(dòng)作治療的。

1.2 方法

1.2.1 一般處理：入院后，給予吸氧，半臥體位，全程心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)通靜脈輸液，如靜脈滴注丹參注射液等，做好出現(xiàn)意外情況的急救準(zhǔn)備，安撫患者，消除其緊張感，取得信任及配合。

1.2.2 治療方法：患者采用45°半臥位，用力對(duì)10 mL注射器吹氣，直到把10 mL注射器的活塞吹動(dòng)起來(lái)為止，此時(shí)吹氣的壓力大約是40 mmHg，吹氣結(jié)束后立即仰臥，同時(shí)舉起患者的雙腿至45°-90°保持15 s，15 s后再半臥位，保持半臥位45 s后進(jìn)行復(fù)測(cè)心電圖，如果第一次復(fù)律失敗，可以再進(jìn)行第二次復(fù)律，最多不超過(guò)3次，每次復(fù)律后均進(jìn)行心電圖復(fù)測(cè)。

1.3 療效評(píng)定。有效：胸悶、心慌心跳及胸痛等癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，心電圖提示轉(zhuǎn)為竇性心律，心室率降至100次/分以下。無(wú)效：復(fù)律3次后未能轉(zhuǎn)為竇性心律，心室率仍大于100次/分，胸悶、心慌心跳及胸痛等癥狀無(wú)緩解。

2 結(jié)果

30例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者均順利完成改良瓦氏動(dòng)作且全部轉(zhuǎn)為竇性心律，其中22例是一次復(fù)律成功，6例是兩次復(fù)律才成功，2例是三次復(fù)律才成功，治療期間有5例患者出現(xiàn)輕微頭暈乏力及惡心等癥狀，所有患者均未出現(xiàn)低血壓性休克、心衰及昏迷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，復(fù)律成功后5例患者頭暈乏力及惡心等癥狀自行消失。

3 討論

3.1 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是臨床上比較常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一，是一種突發(fā)性的心臟疾病，患有該種疾病患者的心率較快，每分鐘的心率在150-220次之間，且大多數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病變[2]，伴隨癥狀有胸悶、心悸、頭暈乏力及坐臥不安等。如未能得到及時(shí)處理，可引起患者心肌耗氧量增加和血流動(dòng)力學(xué)改變，后果嚴(yán)重的可引起致死性心律失常，如心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)等，危及患者生命[3]，也容易引起醫(yī)患糾紛，需要進(jìn)行緊急處理。除此之外，該疾病的發(fā)生還引發(fā)一系列的并發(fā)癥，特別是心絞痛、心力衰竭及阿-斯綜合征，一般情況下，該疾病發(fā)生后，會(huì)采取簡(jiǎn)單的檢查，比如：體格檢查、心電圖等；治療方面，目前國(guó)內(nèi)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的方法有：①刺激迷走神經(jīng)，如改良瓦氏動(dòng)作等；②使用抗心律失常藥物復(fù)律，如腺苷、維拉帕米、普羅帕酮及胺碘酮等；③電復(fù)律；④經(jīng)食管心臟調(diào)搏術(shù)；⑤射頻消融術(shù)。雖然這些方法一定程度上都會(huì)有療效，但是對(duì)于大部分的基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，由于患者自身的條件，醫(yī)院的條件所限，缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員及設(shè)備器械，且費(fèi)用昂貴，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不太好的基層老百姓不易接受，很難開(kāi)展經(jīng)食管心臟調(diào)搏術(shù)與射頻消融術(shù)，電復(fù)律具有一定的局限性及風(fēng)險(xiǎn)性，藥物復(fù)律也可能會(huì)伴有藥物不良反應(yīng)，所以正常情況下，無(wú)論是哪一類(lèi)型的醫(yī)院都會(huì)從保守、藥物及手術(shù)治療方案出發(fā)，給予患者的基礎(chǔ)條件上展開(kāi)治療，其中保守治療多是以復(fù)律為主，而藥物則是維拉帕米等藥物，但是藥物反應(yīng)較多，不利于預(yù)后，再次之后是手術(shù)治療，一般都是射頻消融術(shù)，會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，加上上述因素的影響，療效被限制，而改良瓦氏動(dòng)作相對(duì)比這些方法，這不失為一種簡(jiǎn)單有效的急救方法，比較適合目前醫(yī)療資源匱乏的邊遠(yuǎn)山區(qū)及大部分基層醫(yī)院，也適用于三甲醫(yī)院。

3.2 瓦氏動(dòng)作是在1704年由意大利解剖學(xué)家Antonio Maria Valsalva提出而命名，具有操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)及無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用已久，但由于傳統(tǒng)的瓦氏動(dòng)作復(fù)律的成功率較低，在臨床上較少應(yīng)用，而改良瓦氏動(dòng)作在傳統(tǒng)瓦氏動(dòng)作的基礎(chǔ)上通過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)整姿勢(shì)，使患者回心血量增加，從而增加治療的成功率。因此，相對(duì)比以往的改良瓦氏動(dòng)作，改良后的效果更為顯著，其治療刺激迷走神經(jīng)的主要原理是患者吸氣末屏氣再用力進(jìn)行呼氣動(dòng)作，能夠增加患者胸腔的內(nèi)壓力，患者迅速躺下以后按壓胸骨同樣能夠進(jìn)一步增加患者胸內(nèi)壓，同時(shí)由直立位迅速下蹲能夠使得短時(shí)間回心血量提升，增加了患者左房的壓力，能夠?qū)颊叩念i動(dòng)脈壓產(chǎn)生刺激作用，進(jìn)而對(duì)于迷走神經(jīng)張力進(jìn)行刺激，使得患者的心動(dòng)過(guò)速發(fā)作終止[4]。對(duì)于無(wú)明顯心臟器質(zhì)性病變的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者，通過(guò)進(jìn)行改良瓦氏動(dòng)作可刺激迷走神經(jīng)，延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)速度，從而恢復(fù)竇性心律，降低心室率，達(dá)到治療的目的，使患者在短時(shí)間內(nèi)得到有效救治，避免癥狀進(jìn)一步惡化及防止醫(yī)患糾紛。與此同時(shí)，雖然瓦氏動(dòng)作預(yù)后效果良好，但是日常期間仍需注意一些事項(xiàng)，叮囑患者按時(shí)復(fù)查心電圖，如果患者事先采取射頻消融術(shù)治療而又結(jié)合該往瓦氏動(dòng)作者，術(shù)后30日內(nèi)防治重體力活動(dòng)，日常保持良好的心態(tài)，進(jìn)而保證舒暢的心情，放松精神狀態(tài)，以便盡快恢復(fù)預(yù)后。另外研究表明，對(duì)于體質(zhì)虛弱、心肺功能不全、心臟器質(zhì)性病變、主動(dòng)脈夾層、青光眼及視網(wǎng)膜病變等情況的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者，不宜采用改良瓦氏動(dòng)作治療進(jìn)行復(fù)律，以免發(fā)生危險(xiǎn)及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，要注意掌握其適應(yīng)癥及禁忌癥。楊曉龍[4]等研究結(jié)果顯示：PSVT患者20例為對(duì)象，分別給予改良瓦氏動(dòng)作和傳統(tǒng)刺激迷走神經(jīng)法兩種方法，在終止室上性心動(dòng)過(guò)速方面，改良瓦氏動(dòng)作安全性更優(yōu)，而且操作簡(jiǎn)單，適用于基層醫(yī)院。而本次研究結(jié)果與楊曉龍等研究結(jié)果存在共性。除此之外，除了上述的因素和治療注意事項(xiàng)，還需要從實(shí)際出發(fā)，正確給予患者治療方案，如聯(lián)合方案治療[5]。

綜上所述，改良瓦氏動(dòng)作是一種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的一線(xiàn)急診治療方法，具有快速安全及成功率高等優(yōu)點(diǎn)，可減少使用腺苷等抗心律失常藥物所帶來(lái)的不良反應(yīng)，治療時(shí)間短、便于操作、費(fèi)用低及療效確切，值得臨床進(jìn)一步借鑒應(yīng)用。