于良，吳宏艷，李磊，李明，趙國(guó)喜

（中國(guó)人民解放軍96602 部隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科，云南 昆明）

0 引言

本文對(duì)1 例擴(kuò)張型心肌病患者使用沙庫巴曲纈沙坦治療，取得較好效果，對(duì)治療體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 病例資料

患者男性，42 歲，于2019 年7 月21 日因“活動(dòng)后胸悶、氣短半月，加重2d”入院。患者于半月前在活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難及出汗，無心悸、心前區(qū)及背部疼痛等不適，之后運(yùn)動(dòng)耐力呈進(jìn)行性下降。2d 前上述癥狀明顯加重，輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)口唇發(fā)紺、大汗淋漓，遂由家人送至本院門診就診。查體：血壓180/110mmHg，心率110 次/min，律齊，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干鳴音。輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過速，V3-V6 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.05-0.2mv，T 波倒置；N 末端B 型鈉尿肽前體（NT-ProBNP）6474.0pg/ml（參考值0-450pg/ml），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.15ng/ml（參考值0-0.3ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）22u/L（參考值0-24u/L），血漿D-二聚體（DD）0.54mg/L（參考值0-0.5mg/L），余化驗(yàn)結(jié)果正常；超聲心動(dòng)圖示：左房前后徑（LA）50mm，右房前后徑（RA）48mm，左室舒張末期前后徑（LVEDD）62mm，右室舒張末期前后徑（RVEDD）26mm，室間隔厚度（IVS）11.2mm，舒張末左室后壁厚度（LVPWD）11mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，心臟四腔均擴(kuò)大，以左心系統(tǒng)擴(kuò)大為主，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)障礙，初步診斷：急性左心衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？擴(kuò)張型心肌??？予以強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥處理。入院后行冠狀動(dòng)脈CT 造影（CTA）示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，繼續(xù)給予擴(kuò)張血管、利尿、控制心室率、改善心室重構(gòu)等對(duì)癥治療，5d 后復(fù)查NT-ProBNP2860.0pg/ml，cTnI0.12ng/ml，CK-MB8.6u/L，血漿D-二聚體0.34mg/L。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，后于2019 年8 月2 日出院，出院診斷：1.擴(kuò)張型心肌病、急性左心衰竭、心功能Ⅲ級(jí)（NYHA 分級(jí)）；2.高血壓病3 級(jí)、極高危組。出院醫(yī)囑：厄貝沙坦片150mg qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片71.25mg qd，螺內(nèi)酯片20mg qd，呋塞米片20mg qod，并囑患者定期復(fù)查腎功及電解質(zhì)。

既往患者有高血壓病史5 年余，血壓最高為186/124mmHg，平素不規(guī)律服用降壓藥物，未監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)情況；否認(rèn)糖尿病、心臟病病史；吸煙24 年，10-20支/d，偶爾飲酒，家族中無遺傳病史。入科后查體：體溫36.4 ℃，脈 搏104 次/min，呼 吸24 次/min，右 上 肢 血 壓164/104mmHg，左上肢血壓160/100mmHg?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，以左下肺明顯。心界叩診向左擴(kuò)大，心率104次/min，律齊，可聞及S4 奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。

患者出院后遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，胸悶、氣短呈間斷性發(fā)作，偶感心悸，在外自數(shù)脈搏偏快，遂于2019 年9 月4 日至本院門診復(fù)診，查血壓146/96mmHg，心率116 次/min，律齊，復(fù)查心電圖示：竇性心動(dòng)過速，V3-V6 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.05-0.1mv，T 波倒置，故將琥珀酸美托洛爾緩釋片的用量增至95mg qd，停用厄貝沙坦片150mg qd 后改為沙庫巴曲纈沙坦，因患者之前服用ARB 類藥物，因此沙庫巴曲纈沙坦的用量采用推薦的起始劑量，即50mg Bid，呋塞米片用量減至20mg/ 次，2 次/ 周，螺內(nèi)酯片20mg qd 維持原劑量不變。經(jīng)上述調(diào)整后，患者定期于門診復(fù)診時(shí)訴胸悶、氣短改善，未再感心悸，血壓波動(dòng)在110-136/72-84mmHg，心率波動(dòng)在60-72 次/min。后于12 月3 日復(fù)查NT-ProBNP128.0pg/ml，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：LA36mm，RA37mm，LVEDD47mm，IVS10mm，LVEF48%；遂 將 沙庫巴曲纈沙坦增量至100mg Bid，但患者在使用上述劑量5d 后感頭暈，在外測(cè)血壓偏低，血壓波動(dòng)在90-100/60-70mmHg，故又恢復(fù)至50mg Bid，后未再出現(xiàn)上述不適。

2 討論

擴(kuò)張型心肌?。―CM）是引起心力衰竭（心衰）、心律失常和猝死的常見病之一[1]。它是一種以單側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大并伴有心室收縮功能減退，伴有或不伴有充血性心力衰竭為特征的原因未明的原發(fā)性心肌疾病，是冠心病、高血壓外導(dǎo)致心衰的主要原因之一，目前無特異性的治療方法，其預(yù)后極差[2]。心力衰竭的藥物治療雖然取得很多進(jìn)展，但慢性心力衰竭患者5 年死亡率與惡性腫瘤相似，尋求新的治療手段已成必需[3]。新型心力衰竭治療藥物沙庫巴曲纈沙坦（諾欣妥）是由諾華公司開發(fā)的雙效血管緊張素受體—腦啡肽酶抑制劑（ARNI），該藥通過阻滯血管緊張素Ⅱ受體和抑制腦啡肽酶，發(fā)揮舒張血管、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)和促尿鈉排泄等作用[4]，可以有效改善患者的心功能及預(yù)后。PARADIGM-HF 研究證實(shí)：除主要和次要終點(diǎn)方面的獲益外，進(jìn)一步分析揭示沙庫巴曲纈沙坦在降低NT-ProBNP 水平、減少患者因心力衰竭惡化住院或門急診就診方面同樣具有優(yōu)勢(shì)[3]。

盡管ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成了被指南稱為“金三角”的心力衰竭基石治療方案[5]，但本病例中，患者在此治療方案基礎(chǔ)上仍有癥狀，后停用厄貝沙坦片予以沙庫巴曲纈沙坦治療90d 后胸悶、氣短改善，NT-ProBNP 由住院時(shí)的2860.0pg/ml 降至128.0pg/ml，LVEF 由入院時(shí)的38%升至48%，心臟四腔大小由原來的LA50mm，RA48mm，LVEDD62mm，RVEDD26mm 好轉(zhuǎn)為L(zhǎng)A36mm，RA37mm，LVEDD47mm，顯示了其在治療心力衰竭方面的有效性[6-8]。由于患者在逐漸加量的過程中出現(xiàn)頭暈不適，測(cè)血壓偏低，故未能達(dá)到該藥的目標(biāo)劑量200mg Bid，但并不影響該藥顯效[9,10]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦的研究仍較少，希望能有更多的針對(duì)中國(guó)人群用藥經(jīng)驗(yàn)的研究，以指導(dǎo)臨床治療。