王潔

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江 杭州）

0 引言

前置血管為臍帶血管走行于胎膜間，無臍帶保護及胎盤組織支持，胎膜血管位于胎兒先露前方跨越宮頸內口或接近宮頸內口，是絨毛的異常發(fā)育所致，是妊娠期少見并發(fā)癥，發(fā)生率1.5/10 000-4/10 000[1,2]。當支持該前置血管的胎膜破裂，可導致胎兒急性失血，胎兒經陰道分娩被胎先露壓迫時，易出現胎兒血液循環(huán)受阻，可致新生兒短時間內窒息甚至死亡，即便存活也會造成嚴重后遺癥[3]。據報道，前置血管如能在產前診斷，胎兒存活率達97%，而未能診斷的存活率僅44%[4]。隨著近年來超聲的普及應用及技術水平的提高、產科臨床診療水平的提高，越來越多的前置血管得到了早期診斷，通過加強孕期監(jiān)護、及時剖宮產，新生兒的結局有了明顯的改善?，F收集本院2013 年1 月至2018年12 月收治的前置血管56 例臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013 年1 月1 日至2018 年12 月31 日本院總的分娩數109505 例，其中前置血管56 例（占分娩總數的0.5‰）。年齡24-43 歲，平均年齡31 歲；孕次1-6 次，平均2.5 次；初產婦25 例，經產婦31 例；自然受孕46 例，輔助生殖技術受孕10 例；本院定期產前檢查34 例，外院轉入22 例，未規(guī)律產前檢查。

1.2 方法

收集56 例前置血管患者的臨床資料進行回顧性分析總結，包括診斷方式及孕周、分娩孕周、分娩方式、高危因素和新生兒結局等。前置血管的高危因素包括胎盤低置、雙葉或者副胎盤、體外受精-胚胎移植術后、多胎妊娠、帆狀胎盤、球拍狀胎盤等。

1.3 診斷標準

本研究中所有病例均經剖宮產術仔細檢查胎盤臍帶確診。

2 結果

2.1 臨床表現及診斷

56 例患者中34 例無臨床表現，10 例表現為無痛性陰道流血，1 例表現為腹痛，11 例無臨床表現但存在其他產科剖宮產指征。其中2 例患者陰道流血（1 例胎心減速、1例考慮胎盤早剝）急診剖宮產，術中發(fā)現前置血管分支小血管破裂，出血量小于20ml，新生兒存活，預后好。具體如下：（1）34 例患者一直在本院定期產檢，均在孕期超聲診斷前置血管，其中孕中期彩超診斷20 例，孕晚期彩超診斷14 例，13 例足月產，21 例早產。其中：30 例患者均無癥狀，于34-37 周擬前置血管為指征擇期剖宮產，早產17 例，足月13 例。2 例患者無癥狀因考慮前置血管孕33 周剖宮產導致早產。1 例患者腹痛、1 例患者陰道流血急診入院剖宮產均早產。（2）22 例患者外院轉入，均為孕晚期，此前未規(guī)律產檢，產前超聲均未提示前置血管，14 例患者當日本院超聲診斷前置血管，8 例剖宮產術中診斷前置血管，6例足月產，16 例早產。其中：9 例患者表現為陰道流血急診入本院：7 例當日先行本院超聲提示前置血管后急診剖宮產，1 例患者胎膜早破血性羊水考慮胎盤早剝，1 例患者腹痛伴陰道流血多考慮胎盤早剝，未行超聲檢查直接行急診剖宮產，術中均確診前置血管，僅1 例足月，其余8 例早產。2 例患者無癥狀：1 例35 周，1 例37 周，均當日本院產檢超聲提示前置血管行急診剖宮產。11 例患者因產科指征（子癇前期、前置胎盤、子宮瘢痕、肝內膽汁淤積癥）在本院擬行剖宮產產檢，5 例患者當日超聲提示前置血管，6 例患者未行超聲檢查，直接行剖宮產術中確診前置血管，4 例足月產，7 例早產。

2.2 分娩方式及分娩結局

56 例患者均經剖宮產，分娩孕周均為孕晚期，早產37例，足月產19 例，新生兒均存活，預后好。術中檢查胎盤臍帶均存在至少1 種前置血管形成的高危因素：帆狀胎盤、副胎盤、雙葉胎盤、低置或前置胎盤。

3 討論

3.1 診斷

前置血管的孕期診斷主要通過影像學檢查如多普勒超聲、磁共振成像，較少應用侵入性檢查如羊膜鏡等進行前置血管的診斷[5-8]。目前，超聲檢查是其最常用的方法。MRI 較超聲診斷準確率更高，但其費用較高，難以用于篩查。對于后壁胎盤等超聲檢查不易明確的時候，可選擇MRI 對前置血管進行診斷。通過羊膜鏡直接觀察前置血管跨越宮頸內口是診斷前置血管的可靠方法，但該法為有創(chuàng)檢查，臨床應用受到限制。

3.2 臨床表現及識別

前置血管的典型癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血，色鮮紅，常被誤診為胎盤早剝或前置胎盤，多發(fā)生于胎膜破裂或人工破膜時，并常伴胎心改變。臨床研究提示，孕婦出現無痛性陰道流血，不能簡單的認為見紅，尤其是伴有胎心變化的情況下，需根據病史、輔助檢查及體格檢查，快速評估病情，早期識別診斷前置血管并及時處理，是改善圍產兒結局的關鍵。

3.3 孕期處理

鑒于前置血管破裂對胎兒的嚴重危害，適時選擇剖宮產終止妊娠是必要的。加拿大婦產科醫(yī)師學會推薦孕35-36 周剖宮產終止妊娠[9]。美國婦產科醫(yī)師學會建議在孕34-37 周終止妊娠[10]。中華醫(yī)學會婦產科學分會建議孕34-35 周剖宮產終止妊娠。合理選擇剖宮產時機非常關鍵，在無臨床癥狀的情況下，既不能過早干預導致新生兒過度早產，也不能漏診導致終止妊娠的時機過晚。

綜上所述，孕期應規(guī)范產前檢查，加強高危人群的篩查，提高產前診斷率。當孕期出現產前出血時，除考慮常見出血原因外 (如胎盤早剝、前置胎盤等)，還應注意排除前置血管破裂，以避免漏診。對于孕期超聲診斷前置血管的患者，建議孕34-37 周擇期剖宮產終止妊娠，以獲得良好的妊娠結局。