印 紅

(馬鞍山市中心醫(yī)院 安徽馬鞍山 243000)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的加速和不良的生活方式漸增，糖尿病患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)[2]，2015年全球約有4.15億成年人患有糖尿病，其中，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)位居全球首位，約為1.096億。由于糖尿病會(huì)引發(fā)許多嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥，如高脂血癥、視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、足潰瘍、冠心病、高血壓、酮癥酸中毒、感染等，醫(yī)療行業(yè)越來(lái)越重視糖尿病患者的治療及預(yù)后[3]。長(zhǎng)期住院治療不利于患者的身心恢復(fù)，且加重家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。研究[4]表明，社區(qū)和家庭是患者康復(fù)的最佳場(chǎng)所。延續(xù)護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，它可使患者在恢復(fù)期間得到持續(xù)的護(hù)理保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)[5]。因此，建立糖尿病患者的院后延續(xù)護(hù)理管理十分必要?；谖⑿牌脚_(tái)延續(xù)護(hù)理的研究目前正受到逐步重視，相關(guān)的研究已在各大醫(yī)院開展?，F(xiàn)就基于微信平臺(tái)在糖尿病延續(xù)護(hù)理的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，總結(jié)其應(yīng)用效果并分析存在的問(wèn)題。

1 基于微信平臺(tái)在糖尿病延續(xù)護(hù)理的發(fā)展

1.1 延續(xù)護(hù)理的概念與方式

延續(xù)性護(hù)理這一概念最早于1947 年作為美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)的一項(xiàng)研究報(bào)告而提出。2003年，美國(guó)老年學(xué)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行定義：通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)收到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[6]。在我國(guó)，大多數(shù)延續(xù)護(hù)理是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括醫(yī)院定制的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)的隨訪及指導(dǎo)[7]。

傳統(tǒng)的院后延續(xù)護(hù)理方式有電話隨訪、家庭訪視、門診復(fù)查、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等，尤以電話隨訪和家庭訪視最為常見。由于電話隨訪失訪率較高且不可視，家庭訪視費(fèi)時(shí)費(fèi)力，門診復(fù)查不便利，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)服務(wù)的可及性較差，患者多為被動(dòng)地接受健康信息，缺乏持續(xù)改變健康行為的有效途徑，導(dǎo)致傳統(tǒng)的院后延續(xù)護(hù)理效果欠佳。隨著互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)的普及，微信平臺(tái)已成為我國(guó)最熱門的網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)，許多學(xué)者開始借助微信平臺(tái)開展延續(xù)護(hù)理等相關(guān)工作，并取得了一定的成效。

1.2 基于微信平臺(tái)在糖尿病延續(xù)護(hù)理的發(fā)展

微信(Wechat)是騰訊公司于2011年1月推出的一個(gè)提供即時(shí)通訊的免費(fèi)APP，可通過(guò)通信運(yùn)營(yíng)商、跨操作系統(tǒng)快速發(fā)送免費(fèi)語(yǔ)音、文字、視頻、圖片[8]。統(tǒng)計(jì)表明，當(dāng)前的微信用戶使用量已超過(guò)QQ、微博。微信隨訪逐漸進(jìn)入人們的視野，它通過(guò)文字、語(yǔ)音、圖片、短視頻相結(jié)合的形式向病人傳遞相關(guān)疾病知識(shí)，不同于傳統(tǒng)無(wú)線通信設(shè)備枯燥單一的文字表達(dá)方式，信息傳遞精確度提高，病人能夠及時(shí)獲得專業(yè)指導(dǎo)。微信作為一種便捷的交流平臺(tái)，有利于使用者隨時(shí)隨地從中獲取大量信息，這對(duì)開展出院后延續(xù)護(hù)理是十分有利的。雷鋮等[9]研究結(jié)果顯示，將延續(xù)護(hù)理與微信平臺(tái)相結(jié)合的形式是可行的，且將是醫(yī)護(hù)大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

我國(guó)將微信平臺(tái)應(yīng)用于糖尿病延續(xù)護(hù)理的研究[10]開始于2012年底，其中，開展較早的，并取得了一定效果的是微信教育在2型糖尿病病人延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用工作，該項(xiàng)目開展時(shí)間為2012年10月至2013年5月。該研究主要是通過(guò)成立微信教育小組，編寫教育內(nèi)容，經(jīng)微信平臺(tái)定期推送，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量各維度得分及糖化血紅蛋白顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果顯示了將微信教育應(yīng)用于2型糖尿病病人的延續(xù)護(hù)理，可降低病人的糖化血紅蛋白水平，提高病人生活質(zhì)量。微信平臺(tái)應(yīng)用于我國(guó)糖尿病延續(xù)護(hù)理的初步探索取得了良好的效果。

2 基于微信平臺(tái)在糖尿病延續(xù)護(hù)理的實(shí)施方法

2.1 評(píng)估患者及其家屬出院后護(hù)理需求

首先由教育護(hù)士于患者出院前24 h，評(píng)估患者及其家屬出院后護(hù)理需求，包括患者的一般情況、并發(fā)癥、心理狀態(tài)、自我管理方案、院外生活方式、支持系統(tǒng)、自我管理知識(shí)與應(yīng)對(duì)技能，根據(jù)評(píng)估結(jié)果來(lái)確定微信教育的內(nèi)容。

2.2 組建微信教育小組

包括副主任醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)和糖尿病?？谱o(hù)士等，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，糖尿病專科護(hù)士編寫健康教育內(nèi)容，副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)審核推送的健康教育內(nèi)容，參與治療方案調(diào)整指導(dǎo)及疑難問(wèn)題的答疑[11]。

2.3 建立微信公眾號(hào)平臺(tái)與微信群

主要提供糖尿病健康知識(shí)，由糖尿病專科護(hù)士負(fù)責(zé)編寫糖尿病相關(guān)知識(shí)資料，經(jīng)醫(yī)生審核無(wú)誤后，以語(yǔ)音、文字、圖片、視頻等形式發(fā)布到微信群中，或者直接在微信群發(fā)布相關(guān)網(wǎng)頁(yè)的鏈接[12]，內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物的使用、胰島素相關(guān)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)、低血糖的防治、糖尿病足的護(hù)理、生活小貼士、最新治療用藥等[13]，每天發(fā)送信息提醒患者按時(shí)服藥，檢測(cè)血糖，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者想了解某個(gè)知識(shí)點(diǎn)時(shí)，也可以直接輸入問(wèn)題，微信公共平臺(tái)會(huì)利用精準(zhǔn)的傳播優(yōu)勢(shì)，實(shí)施信息主動(dòng)推送，給出滿意答案。

2.4 微信朋友圈互動(dòng)

微信團(tuán)隊(duì)成員在周一至周五晚20：00-21：00保持在線，與朋友圈成員進(jìn)行互動(dòng)，接受患者有關(guān)疾病問(wèn)題的咨詢以及解答患者間討論激烈的問(wèn)題，也可針對(duì)某一個(gè)主題與患者進(jìn)行實(shí)時(shí)交流，提供個(gè)性化指導(dǎo)，群中患者自由交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，互相學(xué)習(xí)，了解其他患者的問(wèn)題與答復(fù)；治療效果好者可現(xiàn)身說(shuō)法，如出現(xiàn)不妥之處，醫(yī)護(hù)人員給予及時(shí)糾正[14]，充分發(fā)揮同伴支持教育的作用[15]。

2.5 一對(duì)一教育設(shè)為“微信糖友”

有研究[16]表明，由研究者邀請(qǐng)?zhí)悄虿』颊咄ㄟ^(guò)微信糖友進(jìn)行留言，上傳自身檢查指標(biāo)如血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等，護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。

3 基于微信平臺(tái)在糖尿病延續(xù)護(hù)理的實(shí)施效果

3.1 血糖和糖化血紅蛋白值的下降

糖化血紅蛋白(HbA1c)值是反映長(zhǎng)期血糖狀況的金標(biāo)準(zhǔn)?？刂蒲呛徒档虷bA1c值有助于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，因此，血糖和HbA1c值可作為衡量干預(yù)效果的一個(gè)重要指標(biāo)。楊青等[17]運(yùn)用微信添加患者為好友，每周向患者發(fā)送糖尿病相關(guān)知識(shí)3 個(gè)月后，患者的空腹血糖、HbA1c可見明顯改善。吳純真等[18]在社區(qū)2 型糖尿病患者健康教育中采用微信多媒體平臺(tái)的方式，試驗(yàn)組患者干預(yù)后血糖、HbAlc值均低于對(duì)照組(P<0.05)，有利于降低患者的血糖和HbAlc值?？档[等[19]研究了基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施，可提高糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)和技能掌握，提高血糖和糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)頻率，促進(jìn)血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)達(dá)標(biāo)。有學(xué)者[20]應(yīng)用微信聯(lián)合“微糖”血糖管理軟件進(jìn)行糖尿病病人院外自我血糖管理，取得較好效果，認(rèn)為此將成為信息化血糖管理的發(fā)展趨勢(shì)。分析其原因可能是微信教育以病人為中心，與病人聯(lián)系緊密，具有連續(xù)性、經(jīng)濟(jì)性、隨時(shí)隨地可以重復(fù)查看的特點(diǎn)，增加了患者自我監(jiān)測(cè)血糖的依從性。

3.2 自我管理水平的提高

自我管理是糖尿病治療五架馬車中的重要部分，它能幫助病人提高自我監(jiān)測(cè)意識(shí)，使其在血糖有波動(dòng)時(shí)及時(shí)處理，減少低血糖帶來(lái)的危害和高血糖昏迷的危險(xiǎn)，從而減少病人住院次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。陳曉茶等[21]經(jīng)過(guò) 3 個(gè)月的連續(xù)干預(yù)后，觀察組患者SDSCA評(píng)分中各維度評(píng)分，如飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、起居、藥物及總分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，應(yīng)用微信進(jìn)行健康教育能有效改善糖尿病患者自我管理能力。劉彩靈等[22]研究表明，干預(yù)后觀察組飲食干預(yù)、藥物治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖檢測(cè)、病情控制評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提高了患者的自我管理行為能力和護(hù)理滿意度。分析其原因，是因?yàn)榛谖⑿牌脚_(tái)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)能將護(hù)理服務(wù)延伸至家庭，具有一定的針對(duì)性、可行性、實(shí)用性，能有效地促進(jìn)糖尿病患者建立良好的應(yīng)對(duì)方式和自我管理能力，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果[23]相一致。

3.3 提高遵醫(yī)行為

微信公眾平臺(tái)比傳統(tǒng)宣教方式有溝通更靈活、更方便、更便捷、更智能等優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)上傳圖片與視頻、瀏覽信息、語(yǔ)音會(huì)話等形式獲取知識(shí)，宣教模式更為動(dòng)態(tài)，有利于提高受教者學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通效率及信任程度[24]。有研究顯示[25]，將微信應(yīng)用到糖尿病出院患者的延續(xù)護(hù)理，結(jié)果觀察組復(fù)查時(shí)治療依從性、飲食依從性、運(yùn)動(dòng)依從性均高于對(duì)照組，微信用于糖尿病出院患者延續(xù)護(hù)理能提高患者的遵醫(yī)行為。戴麗華等[26]報(bào)告了微信教育能提高2型糖尿病病人出院后的服藥依從性，是一種有效的健康教育方法。分析原因，糖尿病患者大多希望能與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，以獲得服藥、飲食、疾病相關(guān)知識(shí)等方面的指導(dǎo)以及最新的治療信息。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)微信與患者的溝通和具體技術(shù)性的指導(dǎo)，可使患者心理得到慰藉，增強(qiáng)康復(fù)信心，加快康復(fù)過(guò)程[27]。

4 存在的問(wèn)題

4.1 缺乏多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)交叉合作

目前，我國(guó)基于微信平臺(tái)在糖尿病延續(xù)護(hù)理中的實(shí)施以護(hù)士為主，醫(yī)生為輔，研究中還不能全面普及糖尿病?？谱o(hù)士的參與，另外，傷口造口師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、藥劑師等參與的報(bào)道還較為少見，糖尿病延續(xù)護(hù)理小組通過(guò)微信平臺(tái)解決病人的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、心理、糖尿病足等方面的專業(yè)性較差，這樣勢(shì)必會(huì)降低糖尿病病人基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理效果及病人的滿意度。因此，未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大微信團(tuán)隊(duì)成員組成結(jié)構(gòu)，利用軟件自動(dòng)對(duì)病人提出問(wèn)題的關(guān)鍵詞進(jìn)行提煉，并配備延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的相關(guān)專業(yè)人員，從而確保達(dá)到預(yù)期效果。

4.2 缺乏法規(guī)制度與財(cái)政補(bǔ)助

我國(guó)糖尿病患者的延續(xù)性護(hù)理還處于探索階段，迫切需要探索出適合國(guó)情的干預(yù)模式。如今新開展的基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理，其平臺(tái)的建立及維護(hù)大多由科室各自承擔(dān)，且大部分延續(xù)護(hù)理工作由醫(yī)生、護(hù)士利用個(gè)人的休息時(shí)間來(lái)完成，需要一定的奉獻(xiàn)精神[28]，尚沒有合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和一定的精神鼓勵(lì)，這些因素都制約著基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理的發(fā)展。若相關(guān)部門能重視此項(xiàng)工作，建立相關(guān)的法制制度和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，投入經(jīng)費(fèi)或納入醫(yī)保范圍，提供微信平臺(tái)適當(dāng)?shù)木S持基金或給予團(tuán)隊(duì)成員恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償和精神鼓勵(lì)，能調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)成員的積極性，以保證基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理工作的開展。

4.3 缺乏誠(chéng)信合作的醫(yī)療環(huán)境

當(dāng)前，我國(guó)基于微信平臺(tái)的糖尿病延續(xù)護(hù)理仍處于起步階段，當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，希望相關(guān)部門能重視此項(xiàng)工作，建立相關(guān)的法制制度，使醫(yī)護(hù)人員有法可依。近年來(lái)，醫(yī)療糾紛數(shù)量逐年增多，相關(guān)法律法規(guī)尚不健全，加之媒體不懂醫(yī)學(xué)、不明真相盲目報(bào)道，醫(yī)患環(huán)境愈加惡化。通過(guò)微信平臺(tái)傳播的信息更須謹(jǐn)慎，文字、圖片、語(yǔ)音、視頻更可作為病人舉證的證據(jù)，使得醫(yī)務(wù)人員在基于微信平臺(tái)的糖尿病延續(xù)護(hù)理實(shí)施上更顯得畏首畏尾。

4.4 受到年齡及文化水平的制約

文獻(xiàn)[12] 、[13]、[14]和[29]均報(bào)告了微信的使用大多數(shù)是中青年人，將微信平臺(tái)的糖尿病延續(xù)護(hù)理研究應(yīng)用于中青年糖尿病患者居多。微信尚未全面普及，它的使用受年齡和文化程度影響，小孩、老年人、文化程度較低的人使用起來(lái)不方便，其微信干預(yù)對(duì)象主要是其家屬，其干預(yù)效果沒有本人來(lái)得明顯，而且家屬的支持也受不同文化程度的影響，從而導(dǎo)致干預(yù)效果差異。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)微信平臺(tái)的互聯(lián)網(wǎng)隨訪護(hù)理強(qiáng)調(diào)健康教育提高患者的遵醫(yī)行為，進(jìn)而提高自我管理能力，使得血糖控制在穩(wěn)定水平。對(duì)患者自我護(hù)理的評(píng)價(jià)與血糖控制措施結(jié)合，可為醫(yī)生、糖尿病教育工作者評(píng)估患者和調(diào)整治療提供必要的數(shù)據(jù)[30]。通過(guò)微信開展健康教育可以在低成本的基礎(chǔ)上為病人提供了一個(gè)多次、系統(tǒng)、綜合的健康教育，不僅將健康教育的時(shí)間和空間延伸到病人出院后，也使教育的內(nèi)容具有系統(tǒng)性、連貫性[31]。但在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)仍存在諸多問(wèn)題：在干預(yù)過(guò)程中缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病院外延續(xù)護(hù)理微信干預(yù)的認(rèn)識(shí)還不夠深刻。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員微信干預(yù)相關(guān)培訓(xùn)，盡量統(tǒng)一規(guī)范和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，這就需要國(guó)家、社會(huì)和醫(yī)院加大對(duì)這方面的支持，以促進(jìn)院外延續(xù)護(hù)理微信干預(yù)朝著更好的方向發(fā)展。